2019年4月2日8時56分，淮南礦業(集團)有限責任公司(以下簡稱淮南礦業集團)張集煤礦二期工程北一1煤采區軌道下山發生一起運輸事故，造成1人死亡，直接經濟損失87.99萬元(不含事故罰款)。

依據《中華人民共和國安全生產法》《煤礦安全監察條例》《生產安全事故報告和調查處理條例》《煤礦生產安全事故報告和調查處理規定》等有關法律法規規定，2019年4月3日，安徽煤礦安全監察局淮南監察分局組織成立由淮南市公安局、淮南市總工會、淮南市應急管理局等單位組成的張集煤礦“4·2”運輸事故調查組(以下簡稱事故調查組)對事故進行調查，并邀請淮南市紀委監委派員參加，開展事故調查工作。

事故調查組按照“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則，通過現場勘查、調查取證及綜合分析，查清了事故發生的經過和原因，查明了事故性質和責任，提出了對有關責任人員和責任單位的處理建議及防范和整改措施，形成了事故調查報告。現將有關情況報告如下：

一、基本情況

(一)礦井概況

張集煤礦位于淮南市鳳臺縣岳張集鎮，國有煤礦，隸屬淮南礦業集團。井田西與謝橋煤礦為界，北與顧橋煤礦為鄰，東西走向長12km，南北傾斜寬9km，井田面積約71km2。張集煤礦分中央區和二期工程，分別辦理安全生產許可證。

張集煤礦核定生產能力1230萬噸/年，其中：中央區750萬噸/年，二期工程480萬噸/年。二期工程2003年7月1日開工，2006年9月26日投產。

礦井采用立井、集中大巷和分區石門開拓，劃分兩個開采水平，一水平標高為-600m(其中二期工程井底標高為-492m)，二水平標高為-820m，目前一水平生產，二水平開拓延深。其中二期工程劃分7個采區，分別為西三、西三1煤、西二1煤、西二、西二下、北一、北一1煤采區。主要可采煤層5層，分別是13-1、11-2、8、6、1煤層。礦井為煤與瓦斯突出礦井，各煤層均具有自然發火危險，各煤層均具有煤塵爆炸性，礦井水文地質類型為中等。

張集煤礦設置安全監察處、地質測量科、防治水管理科。其中二期工程設生產技術二科、調度二所、機電管理二科等安全生產管理機構；設綜采隊、掘進區、開拓區、通風區、運輸隊等生產、輔助單位，配備了安全生產管理人員。礦井建立了安全生產責任制、風險管控和隱患排查治理、干部帶班下井等安全生產管理制度。

(二)礦井證照情況

礦井證照齊全有效，為合法生產礦井。

張集煤礦采礦許可證證號：C1000002011021120107096，有效期限：2006年03月31日至2030年04月01日。

張集煤礦二期工程安全生產許可證證號：(皖)MK安許證字[2018]0083，有效期至2021年11月20日。

煤礦主要負責人2019年元月份已完成安全生產知識和管理能力考核培訓。

張集煤礦營業執照，統一社會信用代碼：913404007050688304(1-1)，成立日期2002年12月17日，年檢手續齊全。

(三)事故單位基本情況

二期工程開拓七區下設開拓701隊、702隊、703隊和機電隊。在冊職工189人，配備區長1名、黨支部書記1名、副區長3名(分別分管開拓702隊、703隊、機電隊)、首席工程師1名(分管開拓701隊)、技術員2名。

701隊在冊職工55人，配備1名隊長、2名副隊長，下設三個生產班，每班配備正副班長各1名，實行“三八”制作業，負責施工北一1煤采區軌道下山。

機電隊在冊職工24人(其中電工10人，機工14人)，配備1名隊長、2名副隊長，負責701隊、702隊、703隊生產系統內機電設備日常檢修、維護及安裝拆除，中班檢修。

(四)事故地點概況

北一1煤采區設計5條系統巷道，分別為采區軌道下山、膠帶機上山、矸石膠帶機上山、煤層回風上山、底板矸石膠帶機上山。軌道下山為采區輔助運輸巷道和主要進風巷，由西二1#軌道大巷撥門施工上車場(標高-489.6m)，以傾角15°向下延深至1煤層頂板(標高-642m)，沿1煤層頂板法距約20m層位施工至采區東邊界。巷道設計總長2330m，已施工1333.9m，其中上平段75m，下山段588.9m，下平段670m。

北一1煤軌道下山主要運輸北一1煤采區軌道下山和膠帶機下山開拓所需的物料，《北一1煤采區方案設計》選用一套DZ2200 3+2+3型柴油機單軌吊車(或200kN柴油機多功能車)的運輸方式。2017年至2018年10月1日采區巷道施工期間按作業規程要求采用無極繩絞車運輸，之后安裝柴油機單軌吊車運輸，2019年2月15日因單軌吊車起吊梁故障停用，2月20日再次啟用無極繩絞車運輸，使用前礦安監處、機電管理科對無極繩絞車運輸系統進行了驗收。

(五)相關規定

1.《煤礦安全規程》表11：“銹蝕”項目2.鋼絲繩銹蝕嚴重，或者點蝕麻坑形成溝紋，或者外層鋼絲松動時，不論斷絲數多少或繩經是否變化，應當立即更換。

2.《煤礦安全規程》第三百八十七條：

(一)在傾斜井巷內安設能夠將運行中斷繩、脫鉤的車輛阻止住的跑車防護裝置。

3.《淮南礦業集團無極繩絞車運輸管理規定(暫行)》：

第三十八條 使用單位必須每天對牽引鋼絲繩、液壓站、張緊裝置、尾輪、制動車、信號等安全裝置進行檢查維修，填寫檢查記錄。發現安全隱患時，應及時匯報處理。

4.《張集礦機電運輸管理規定》(張煤機〔2018〕7號)“無極繩絞車運輸管理”：

第二十三條 梭車(安全制動車)必須完好使用。

第二十五條 無極繩絞車使用單位要建立運轉日志，設置專(兼)職維修檢查人員，做好檢查維護記錄，嚴禁設備、設施帶病運轉。檢查、檢修每天不得少于一次。

5.《張集礦無極繩絞車日常檢查標準》：

梭車部分：梭車斷繩保護齊全可靠，落閘機構靈敏可靠，并定期進行試驗。雙向制動器靈活可靠，閉鎖裝置可靠。

6. 《北一1煤采區-490～-730m軌道下山掘進作業規程》中無極繩打運施工安全技術措施規定：

8)實行全封閉打運，打運時打運線路上不得有人，人員全部撤到躲避硐室和安全區域。

15)無極繩絞車使用前，由安監處組織、機電管理二科、調度二所、生產技術二科等進行聯合驗收合格后方可使用。

18)每天必須有專人對鋼絲繩及聯接裝置進行詳細認真的檢查，并且要留有檢查記錄，發現問題要及時匯報處理。

7.《張集煤礦鋼絲繩檢查記錄填寫規范》：

⑥鋼絲繩外觀檢查按照有無發黑、銹蝕、點蝕麻坑形成溝紋、外層鋼絲繩松動、變形、露繩芯等情況如實填寫；⑦實測繩徑情況一欄內要求全繩檢查。

二、事故發生的經過、報告及應急處置情況

(一)事故發生的經過

2019年4月2日5時，開拓七區701隊隊長楊志紅主持打運班班前會，出勤6人，當班任務是在北一1煤軌道下山為701隊、702隊下放物料并轉運矸石和雜物，陳井飛負責現場指揮和協調，李德宣為無極繩絞車司機，陳軍負責上口信號把鉤，高龍負責下口信號把鉤，岳文廣負責上口設置警戒，孫華喜負責下口設置警戒。

6時30分，打運人員到達北一1煤軌道下山上平段，陳井飛查看裝運物料的車輛后，前往軌道下山下平段，將警戒布條系在警戒橫桿和巷幫之間設置下口警戒，安排孫華喜負責警戒，隨后下放2鉤4車物料，上提1鉤2車清理的雜物。

當上提第4鉤3車物料時，高龍發出開車信號，此時陳井飛經過軌矸三聯巷進入北一1煤膠帶機巷，車輛駛過斜巷下部門擋后，高龍手動控制關閉下口門擋。

8時56分，陳井飛從北一1煤膠帶機巷返回軌道下山下平段前往軌道下山迎頭，路過三岔門旁的沙箱時看見警戒人員孫華喜坐在上面吃飯，此時陳井飛聽到身后斜巷方向傳來異常響聲，隨即向孫華喜喊道：“趕緊跑”，便向迎頭方向跑去，急速下滑的串車沖破下口門擋，將孫華喜撞傷致死。

(二)事故報告的經過

2019年4月2日08時56分，開拓七區701隊隊長楊志紅向礦調度匯報北一1煤軌道下山下平段警戒人員孫華喜被下滑的串車撞傷。9時02分，張集煤礦調度所向淮南礦業集團調度室報告。10時43分，新華醫院醫生確認傷者經搶救無效死亡，11時30分，礦調度向安徽煤礦安全監察局淮南監察分局報告，并向淮南市應急管理局報告。

(三)應急處置情況

4月2日08時56分，在北一1煤膠帶機巷的701隊隊長楊志紅聞訊后立即趕到軌道下山下平段，看見梭車在三岔門附近脫軌，孫華喜仰面躺在沙箱旁，頭朝皮帶機方向，楊志紅立即向礦調度所進行了匯報。礦調度接到電話后立即安排搶救，并通知礦相關領導。楊志紅安排隊里的高勤好、蔡兆意、王懷彬等6人進行搶救，用錨桿和金屬網制作簡易擔架，將傷者抬向井口，升井后送至新華醫療集團新華醫院，10時43分，經搶救無效死亡。

(四)現場跟班及帶班情況

事故當班井下帶班礦領導為開拓副礦長趙先發，事故發生時在西三采區1615(3)軌道進料聯巷巡查。開拓七區井下跟班人員為副區長秦傳星，事故發生時在701隊施工的北一1煤軌道下山迎頭巡查。

三、事故現場勘查及技術分析

(一)事故現場勘查情況

1.北一1煤軌道下山巷道斷面為直墻半圓拱，凈寬×凈高=5200mm×4500mm，錨網噴支護。

2.巷道上平段安裝一套SQ-120/132P型無極繩絞車，鋼絲繩直徑φ24.5mm，每鉤斜巷內最大打運重量不超過23t，下運允許打運2輛重車，上提允許打運3輛重車；沿巷道頂部布置一套DZ2200 3+2+3型柴油機單軌吊，每鉤斜巷內最大打運重量不超過28t。

3.無極繩絞車主繩側張緊裝置距離上變坡點54m，張緊裝置中部一個輪子被磨出一個豁口，呈新發痕跡；上口信號硐室至上變坡點7.5m；尾輪距下變坡點12.5m。

4.巷道內鋪設30kg/m軌道，軌距900mm；上平段距上變坡點3m處安設有自動復位地擋，上變坡點向下12.5m處和下變坡點向上20m處各安設1道氣動門擋；下口門擋工字鋼損壞變形，被沖擊至下變坡點壓繩輪處，僅留有擋車裝置立柱，連接橫梁的立柱彎曲。

5.上變坡點向下40m處、396m處各有一處斷繩繩頭，繩頭均呈散股狀，鋼絲端頭呈硬脆針尖狀、頸縮現象，繩芯腐朽；斷繩繩頭向后1m處鋼絲繩外表面有斷絲；兩處繩頭端部約3m范圍內鋼絲繩均銹蝕。

6.上變坡點向下339m處有淋水點，淋水范圍8m左右。

7.梭車側立在軌矸三聯巷向迎頭交叉口巷道人行側，距下變坡點25.1m處向巷幫側翻，車尾翹起；梭車前鉤頭距事故車最后一輛的后鉤頭10m；梭車前鉤頭距沙箱5m；梭車底部下行斷繩保護插爪未下墜，上行插爪有下墜跡象。

8.梭車向迎頭方向3輛裝有矸石及雜物的礦車均側翻，前2輛在軌道與膠帶運輸機之間，后1輛在軌道間；3輛車均有不同程度變形，礦車之間由三環鏈連接，尾車掛有保險繩；3輛礦車所處位置巷道人行道上擺放有沙箱、3臺開關及視頻終端裝置。沙箱與軌道間有血跡，視頻終端與沙箱間散落有礦燈、自救器、防塵口罩。

9.軌道下山下口門擋和下變坡點之間安裝4臺局部通風機，下變坡點距離局扇吊掛點36m，2臺運行，噪聲較大。

10.下平段從軌矸三聯巷向迎頭方向軌皮合一布置，皮帶機型號為SSJ800/40kW，經由軌矸三聯巷地槽皮帶機轉至北一1煤矸石膠帶機上山出矸；皮帶機與軌道邊間距0.9m，軌道與巷幫間距1.4m；皮帶機驅動裝置后側被撞擊后，機頭位移1.5m。

11.上平段與無極繩絞車驅動輪垂直布置的安全防護欄散落變形。

12.上平段車場三岔門及軌矸三聯巷門口均安設有聲光報警裝置；打運時下平段距尾輪4.5m處均設置有打運警戒。

13.上口視頻攝像頭安裝在摘掛鉤處，下口視頻攝像頭安裝在躲避硐室門前，絞車司機前方一個視頻監視顯示器未接入系統。

(二)事故技術分析

無極繩絞車停用期間，尾輪處鋼絲繩長期處于彎曲狀態且被積水浸泡，造成鋼絲繩彎曲變形，彎曲段鋼絲內外整體銹蝕、繩芯腐朽，鋼絲繩韌性及強度下降，從而發生斷裂。

檢修維護不到位，鋼絲繩檢查未能做到每天一次并全覆蓋，未能及時發現和處理鋼絲繩嚴重銹蝕的事故隱患。

梭車斷繩保護選擇的是雙向插爪式保護，動作不靈敏，斷繩時未能及時動作。

下平段警戒位置設在斜巷直行方向，距離較短，警戒人員站在正對斜巷的不安全區域。

打運過程中，鋼絲繩發生斷裂，串車急速下滑，下口門擋抗沖擊強度不足，未能阻止住下滑車輛。

綜上所述，無極繩絞車在軌道下山打運過程中，嚴重銹蝕的鋼絲繩斷裂，急速下滑的串車沖破下口門擋，將下平段一名警戒人員撞傷致死。

(三)事故類型

經事故調查組分析認定：本起