?一、事故責(zé)任單位及工程概況

　　（一）事故責(zé)任單位概況。

　　1.承德鐵城礦業(yè)有限公司。位于灤平縣小營(yíng)鄉(xiāng)西溝自然村，注冊(cè)資本2500萬(wàn)元，公司類型為有限責(zé)任公司（法人獨(dú)資）。2010年開始籌建，2012年建設(shè)完成，2013年3月開始試生產(chǎn)，經(jīng)營(yíng)范圍為加工鐵精粉、礦石等。選礦廠設(shè)計(jì)年處理鐵礦石675萬(wàn)噸，年設(shè)計(jì)生產(chǎn)鐵精粉50萬(wàn)噸，2013年銷售收入4億，2013年利潤(rùn)1600萬(wàn)元，2013年全年稅收2400萬(wàn)元。該企業(yè)張家溝尾礦庫(kù)等別為二等庫(kù)，總壩高300米，總庫(kù)容7921萬(wàn)立方米，服務(wù)年限25年。尾礦庫(kù)現(xiàn)狀壩高88米，現(xiàn)狀庫(kù)容720萬(wàn)立方米,張家溝尾礦庫(kù)2012年12月7日取得安全生產(chǎn)許可證，證號(hào)：（冀）FM安許證字〔2012〕承820045號(hào)。企業(yè)全員職工411人，一線生產(chǎn)工人340人，后勤管理人員71人，法人代表李海棟，公司總經(jīng)理于志偉。

　　2.寬城鴻泰建筑安裝工程有限公司。位于寬城縣寬城鎮(zhèn)民族街200號(hào)，成立于2005年，注冊(cè)資本5800萬(wàn)元，公司類型為有限責(zé)任公司（自然人投資或控股），資質(zhì)等級(jí)為礦山工程施工總承包貳級(jí)，經(jīng)營(yíng)范圍為建筑工程、安裝工程、礦上工程等。法定代表人孫吉良，企業(yè)營(yíng)業(yè)執(zhí)照注冊(cè)號(hào)：130827000003020。安全生產(chǎn)許可證號(hào)：（冀）JZ安許證字〔2007〕003528，其他相關(guān)證照齊全有效。

　　（二）工程概況。

　　承德鐵城礦業(yè)有限公司張家溝尾礦庫(kù)由寬城鴻泰建筑安裝工程有限公司承建，2011年4月28日雙方簽訂了《建設(shè)工程施工合同》，合同約定張家溝尾礦庫(kù)工程為終身責(zé)任制，因施工原因造成的工程質(zhì)量問(wèn)題，寬城鴻泰建筑安裝工程有限公司接到承德鐵城礦業(yè)有限公司通知后應(yīng)及時(shí)按要求進(jìn)行修理。同時(shí)簽訂了《施工安全管理協(xié)議》，協(xié)議約定施工方負(fù)責(zé)本單位的安全管理工作；施工方負(fù)責(zé)其員工的安全教育培訓(xùn)工作，人員在工作期間必須嚴(yán)格執(zhí)行安全操作規(guī)程、落實(shí)安全措施；施工方不得與不具備資質(zhì)、環(huán)保資質(zhì)的單位簽訂分包合同。2012年6月16日承德市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局組織專家對(duì)張家溝尾礦庫(kù)工程安全設(shè)施進(jìn)行了竣工驗(yàn)收，2012年11月7日張家溝尾礦庫(kù)取得安全生產(chǎn)許可證，證號(hào)：（冀）FM安許證字〔2012〕承820045號(hào)。

　　二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)及救援情況

　　（一）事發(fā)前尾礦庫(kù)泄漏情況。

　　2013年12月16日凌晨2時(shí)許，承德鐵城礦業(yè)有限公司張家溝尾礦庫(kù)排洪系統(tǒng)發(fā)生尾礦泄漏事故，經(jīng)采取多種措施泄漏事故得到有效控制。為了查明尾礦庫(kù)尾礦泄露原因，盡快找到事故泄露源點(diǎn)，對(duì)事故隱患進(jìn)行有效整改，灤平縣安監(jiān)局、承德鐵城礦業(yè)有限公司、施工單位寬城鴻泰建筑安裝工程有限公司、尾礦庫(kù)設(shè)計(jì)單位中冶沈勘秦皇島工程技術(shù)有限公司、灤平縣小營(yíng)鄉(xiāng)政府相關(guān)人員召開了事故分析會(huì)，共同研究分析泄露事故原因和尋找泄露源點(diǎn)方法、安全措施。會(huì)議要求：迅速排盡尾礦庫(kù)內(nèi)存水，庫(kù)內(nèi)存水未排盡前不得進(jìn)入排洪系統(tǒng)內(nèi)部作業(yè)；施工單位在排水和查找尾礦泄漏事故源點(diǎn)過(guò)程中要制定具體的安全措施；泄漏事故原因查明后由設(shè)計(jì)單位出具整改方案，安監(jiān)部門組織專家審查，經(jīng)批準(zhǔn)后方可進(jìn)行整改修復(fù)施工。

　　（二）事故發(fā)生經(jīng)過(guò)。

　　2013年12月21日，寬城鴻泰建筑安裝工程有限公司項(xiàng)目經(jīng)理曾建明帶領(lǐng)技術(shù)人員組織抽排尾礦庫(kù)內(nèi)存水。2014年1月1日，曾建明將2號(hào)溢水塔清淤作業(yè)工程轉(zhuǎn)包給承德縣高寺臺(tái)鎮(zhèn)紀(jì)營(yíng)村人趙振峰，并簽訂了施工合同。2014年1月2日趙振峰開始組織民工進(jìn)入承德鐵城礦業(yè)有限公司張家溝尾礦庫(kù)排洪系統(tǒng)2號(hào)溢水塔內(nèi)進(jìn)行清淤作業(yè)。清淤作業(yè)共有田山、陳起、陳風(fēng)軍、陳財(cái)、陳俊、陳柱6名民工。6名民工分兩個(gè)班次，三人一組，八小時(shí)交替循環(huán)在溢水塔內(nèi)實(shí)施清淤作業(yè)。2014年1月7日下午16點(diǎn)清淤作業(yè)換班，田山和陳起進(jìn)入2號(hào)溢水塔內(nèi)底部進(jìn)行人工挖掘清淤作業(yè)，陳鳳軍站在溢水塔上部的操作臺(tái)上，負(fù)責(zé)往溢水塔外清倒從底部吊上來(lái)的淤泥鐵斗里的淤泥。17時(shí)50分排洪系統(tǒng)2號(hào)溢水塔突然涌入大量泥漿，將正在溢水塔底部清淤的田山、陳起瞬間掩埋。

　　（三）事故救援情況。

　　陳風(fēng)軍見(jiàn)田山和陳起被掩埋，迅速跑出溢水塔大聲呼救，曾建明聽到喊聲立即趕到現(xiàn)場(chǎng)，同時(shí)電話通知了承德鐵城公司經(jīng)理于志偉和天寶集團(tuán)副總劉秉德。于志偉迅速趕到現(xiàn)場(chǎng)并組織人員安裝水泵抽水進(jìn)行救援，同時(shí)將事故情況上報(bào)到灤平縣安監(jiān)局，接到鐵城礦業(yè)有限公司事故報(bào)告后，灤平縣安監(jiān)局局長(zhǎng)劉亞軍和灤平縣人民政府主管安全生產(chǎn)工作的副縣長(zhǎng)趙繼成先后趕到事故發(fā)生現(xiàn)場(chǎng)，立即啟動(dòng)了應(yīng)急救援預(yù)案，成立了應(yīng)急救援指揮部，全面負(fù)責(zé)事故救援工作，下設(shè)專家組、救援組、綜合協(xié)調(diào)組、善后處理組和事故調(diào)查組。事故救援組本著“安全第一、科學(xué)施救”的原則，制定了事故救援方案，按照救援方案進(jìn)行了科學(xué)施救。救援組分為三個(gè)班次，每個(gè)班次由灤平縣安監(jiān)局1人、天寶集團(tuán)副總1人、20名工人組成，24小時(shí)對(duì)2號(hào)溢水塔內(nèi)的泥漿不間斷進(jìn)行抽排，尋找被掩埋的田山和陳起。整個(gè)救援過(guò)程先后召開六次緊急會(huì)議，專家組制定了三套救援方案，并根據(jù)救援進(jìn)展情況隨時(shí)調(diào)整救援方案。2014年1月11日11時(shí)20分、20時(shí)10分陳起和田山尸體從承德鐵城礦業(yè)有限公司排洪系統(tǒng)2號(hào)溢水塔被分別救出。

　　（四）事故上報(bào)情況。

　　2013年1月7日17時(shí)50分，寬城鴻泰建筑安裝工程有限公司項(xiàng)目經(jīng)理曾建明在事故發(fā)生時(shí)把事故發(fā)生情況電話報(bào)告給了承德鐵城礦業(yè)有限公司經(jīng)理于志偉。2013年1月7日19時(shí)21分，承德鐵城礦業(yè)有限公司經(jīng)理于志偉對(duì)發(fā)生的事故向?yàn)雌娇h安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局進(jìn)行了報(bào)告，灤平縣安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局接到事故報(bào)告后按照規(guī)定程序逐級(jí)進(jìn)行了上報(bào)，造成企業(yè)遲報(bào)事故。

　　三、事故發(fā)生原因和性質(zhì)

　　（一）直接原因。

　　排洪系統(tǒng)2號(hào)溢水塔斷裂，從斷裂處內(nèi)外連通，內(nèi)外應(yīng)力失去平衡，造成大量泥漿突然從溢水塔外部涌入，田山和陳起被瞬間涌入的大量泥漿掩埋，造成死亡事故。

　　（二）間接原因。

　　1.趙振峰明知2號(hào)溢水塔內(nèi)存在重大安全隱患的情況下，沒(méi)有采取任何安全防范措施，沒(méi)有及時(shí)撤離作業(yè)人員，違章指揮田山和陳起繼續(xù)進(jìn)入溢水塔內(nèi)進(jìn)行清理作業(yè)。

　　2.田山和陳起明知損毀的溢水塔與外部形成連通，溢水塔隨時(shí)有坍塌、泄漏的危險(xiǎn)，未采取任何安全防范措施，繼續(xù)進(jìn)行清淤作業(yè)，被瞬間涌入的大量泥漿掩埋，造成死亡事故。

　　3.寬城鴻泰建筑安裝工程有限公司將鐵城礦業(yè)有限公司排洪系統(tǒng)泄露事故隱患查找清淤作業(yè)工程轉(zhuǎn)包給不具備施工資質(zhì)和沒(méi)有安全管理機(jī)構(gòu)趙振峰個(gè)人，且在施工作業(yè)前未制定安全施工措施。

　　4.承包人趙振峰不具備施工資質(zhì)和能力，沒(méi)有安全管理機(jī)構(gòu)和管理人員，擅自承包尾礦庫(kù)清淤工程，隨意雇傭安全意識(shí)淡薄人員施工作業(yè)。

　　5.承德鐵城礦業(yè)有限公司部分管理人員思想麻痹，安全意識(shí)不強(qiáng)，對(duì)外包工程疏于管理，以包代管，對(duì)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)安全管理不到位。發(fā)現(xiàn)了2號(hào)溢水塔內(nèi)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)存在安全隱患，沒(méi)有采取任何安全防范措施，沒(méi)有及時(shí)制止違章冒險(xiǎn)作業(yè)。

　　6.承包人趙振峰及雇傭的作業(yè)人員安全意識(shí)淡薄，從來(lái)沒(méi)有接受過(guò)安全教育培訓(xùn)，只顧掙錢，麻痹大意，心存僥幸。

　　（三）事故性質(zhì)。

　　該事故是由管理人員違章指揮，工人違章作業(yè)引發(fā)遲報(bào)的一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

　　四、對(duì)事故責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議。

　　（一）免于追究責(zé)任人員。

　　1.田山，男，1966年1月出生，趙振峰承包隊(duì)工人，負(fù)責(zé)承德鐵城礦業(yè)有限公司張家溝尾礦庫(kù)排洪系統(tǒng)2號(hào)溢水塔內(nèi)清淤作業(yè)。違章冒險(xiǎn)作業(yè)，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。鑒于其已在事故中死亡，建議不予追究責(zé)任。

　　2.陳起，男，1969年5月出生，趙振峰承包隊(duì)工人，負(fù)責(zé)承德鐵城礦業(yè)有限公司張家溝尾礦庫(kù)排洪系統(tǒng)2號(hào)溢水塔內(nèi)清淤作業(yè)。違章冒險(xiǎn)作業(yè)，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。鑒于其已在事故中死亡，建議不予追究責(zé)任。

　　（二）建議移送司法機(jī)關(guān)處理的責(zé)任人員。

　　3.趙振峰，男，1966年出生，不具備施工資質(zhì)，沒(méi)有安全管理機(jī)構(gòu)的情況下承包了溢水塔清淤作業(yè)工程，在清淤作業(yè)過(guò)程中明知作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)存在危險(xiǎn)，采取扣薪協(xié)迫、加薪引誘的辦法違章指揮、強(qiáng)令工人冒險(xiǎn)作業(yè)，是此事故直接負(fù)責(zé)的主要管理人員，且事故發(fā)生后沒(méi)有組織救援，涉嫌逃匿。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任，涉嫌重大責(zé)任事故罪，依據(jù)《中華人民共和國(guó)刑法》第134條之規(guī)定，建議移送司法機(jī)關(guān)追究其刑事責(zé)任。同時(shí)依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》第36條第6項(xiàng)之規(guī)定，建議灤平縣安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局對(duì)其處2013年年收入2萬(wàn)元100%的行政處罰，即2萬(wàn)元。

　　4.曾建明，男，1963年出生，寬城鴻泰建筑安裝工程有限公司項(xiàng)目部經(jīng)理，負(fù)責(zé)承德鐵城礦業(yè)有限公司尾礦庫(kù)2號(hào)溢水塔清淤作業(yè)工程管理工作。擅自將尾礦庫(kù)施工工程非法轉(zhuǎn)包給趙振峰，且未落實(shí)2013年12月17日鐵城張家溝尾礦庫(kù)泄漏事故分析會(huì)會(huì)議精神，盲目冒險(xiǎn)作業(yè)，發(fā)現(xiàn)隱患點(diǎn)未采取有力措施，未制止工人冒險(xiǎn)作業(yè)，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任，涉嫌重大責(zé)任事故罪，依據(jù)《中華人民共和國(guó)刑法》第134條之規(guī)定，建議移送司法機(jī)關(guān)追究其刑事責(zé)任。

　　（三）建議由企業(yè)內(nèi)部處理的責(zé)任人員。

　　5.李正偉，男，1966年出生，承德鐵城礦業(yè)有限公司副經(jīng)理，負(fù)責(zé)公司安全生產(chǎn)工作。對(duì)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)安全措施落實(shí)檢查不到位，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任。責(zé)令承德鐵城礦業(yè)有限公司按照企業(yè)內(nèi)部規(guī)定對(duì)其罰款0.9萬(wàn)元，并報(bào)灤平縣安全監(jiān)管局備案。

　　6.蘇學(xué)濤，男，1972年出生，承德鐵城礦業(yè)有限公司安全科長(zhǎng)，負(fù)責(zé)公司安全檢查工作。對(duì)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)安全管理不到位，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任。責(zé)令承德鐵城礦業(yè)有限公司按照企業(yè)內(nèi)部規(guī)定對(duì)其罰款0.9萬(wàn)元，并報(bào)灤平縣安全監(jiān)管局備案。

　　7.白連民，男，1967年出生，承德鐵城礦業(yè)有限公司生產(chǎn)運(yùn)行科科長(zhǎng)，負(fù)責(zé)尾礦庫(kù)基建工作。對(duì)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)安全措施落實(shí)不到位，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任。責(zé)令承德鐵城礦業(yè)有限公司按照企業(yè)內(nèi)部規(guī)定對(duì)其罰款0.9萬(wàn)元，并報(bào)灤平縣安全監(jiān)管局備案。

　　8.商樹清，男，1972出生，寬城鴻泰建筑安裝工程有限公司現(xiàn)場(chǎng)技術(shù)員，負(fù)責(zé)現(xiàn)場(chǎng)清淤作業(yè)技術(shù)指導(dǎo)工作。對(duì)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)技術(shù)運(yùn)用的安全性沒(méi)有考慮到位，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任。責(zé)令寬城鴻泰建筑安裝工程有限公司按照企業(yè)內(nèi)部規(guī)定對(duì)其罰款0.9萬(wàn)元，并報(bào)灤平縣安全監(jiān)管局備案。

　　（三）建議給予行政處罰的責(zé)任人員。

　　9.于志偉，男，1970年出生，承德鐵城礦業(yè)有限公司總經(jīng)理。對(duì)外包工程疏于管理，對(duì)事故發(fā)生重要責(zé)任，依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》第38條第1項(xiàng)之規(guī)定，建議由灤平縣安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局對(duì)其處2013年年收入12萬(wàn)元30%的罰款計(jì)3.6萬(wàn)元。事故發(fā)生后，沒(méi)有按照規(guī)定時(shí)間上報(bào)，遲報(bào)事故。依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》第35條第2項(xiàng)之規(guī)定，建議由灤平縣安全監(jiān)管局對(duì)其處2013年年收入12萬(wàn)元40%的罰款，計(jì)4.8萬(wàn)元。合并8.4萬(wàn)元。

　　10.孫吉良，男，1969年出生，寬城鴻泰建筑安裝工程有限公司經(jīng)理。對(duì)承包工程安全管理不到位，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任，依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》第38條第1項(xiàng)之規(guī)定，建議灤平縣安全監(jiān)管局對(duì)其處2013年年收入67萬(wàn)元30%的罰款，計(jì)20.1萬(wàn)元。

　　（四）建議對(duì)事故責(zé)任單位的行政處罰。

　　寬城鴻泰建筑安裝工程有限公司。將鐵城礦業(yè)有限公司排洪系統(tǒng)清淤作業(yè)轉(zhuǎn)包給不具備資質(zhì)、沒(méi)有安全管理機(jī)構(gòu)的趙振峰，且施工前未制定安全防范措施，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》第37條第1項(xiàng)之規(guī)定，由灤平縣安全監(jiān)管局處19萬(wàn)元的罰款。

　　五、事故防范和整改措施建議

　　1.重視安全生產(chǎn)管理工作必須從轉(zhuǎn)變觀念做起，企業(yè)必須對(duì)安全工作加強(qiáng)管理，安排部署到位，落實(shí)檢查到位，徹底轉(zhuǎn)變輕安全重生產(chǎn)的觀念，明確安全與生產(chǎn)的辯證關(guān)系，狠抓安全，做到安全與生產(chǎn)和諧統(tǒng)一，避免盲目施工。

　　2.企業(yè)要加大對(duì)職工安全教育，增強(qiáng)職工安全意識(shí)，堅(jiān)決杜絕“三違”現(xiàn)象發(fā)生。

　　3.寬城鴻泰建筑安裝工程有限公司要完善工程承包程序，嚴(yán)格審核承包單位施工資質(zhì)、安全管理人員作業(yè)證書和安全管理機(jī)構(gòu)，加強(qiáng)對(duì)外包工程的安全管理，充分發(fā)揮企業(yè)主體責(zé)任，杜絕出現(xiàn)“以包代管”現(xiàn)象。

　　4.寬城鴻泰建筑安裝工程有限公司在實(shí)施尾礦庫(kù)作業(yè)工程時(shí)一定要選擇專業(yè)性強(qiáng)、技術(shù)水平高的有資質(zhì)的施工隊(duì)伍，并且作業(yè)前在根據(jù)實(shí)際制定切實(shí)可行的安全保障措施。

　　5.寬城鴻泰建筑安裝工程有限公司和承德鐵城礦業(yè)有限公司，要對(duì)所有管理人員進(jìn)行再教育、再培訓(xùn)，提升管理人員的安全意識(shí)和管理能力。

　　6.承德鐵城礦業(yè)有限公司聘請(qǐng)?jiān)O(shè)計(jì)評(píng)估單位對(duì)尾礦庫(kù)高塔進(jìn)行評(píng)估，考慮是否采取新的方案，制定排洪系統(tǒng)使用安全管理制度，加強(qiáng)日常檢測(cè)，制止一切外部力量對(duì)排洪系統(tǒng)的沖撞及振動(dòng)。