2016年3月4日14點15分左右，位于鹽馬路西側，騰飛路南側，由江蘇明華建設有限公司承建的水岸名都紫荊園Z-17號樓建設工程，在施工過程中，發生一起機械傷害事故，事故造成1人死亡，直接經濟損失約80萬元。

根據《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）和市政府《生產安全事故報告和調查處理辦法》（鹽政規發〔2014〕8號）相關規定要求，11月18日，由市安監局、監察局、公安局、總工會、城鄉建設局等部門和單位相關人員組成了市政府事故調查組，同時邀請市檢察院派員參加，并聘請專業技術人員組成專家組一并參加事故調查。事故調查組通過收集相關資料、查閱建設項目安全管理臺賬、取證分析、詢問有關當事人并根據專家組的分析意見，現已查明事故發生的經過和事故原因，認定了事故性質和事故責任，對相關事故責任者提出了處理建議，同時提出了事故防范和整改措施。現將有關情況報告如下：

一、事故發生單位概況及有關情況

（一）事故發生相關單位概況

1.發包單位：鹽城市泰特房屋開發有限公司（以下簡稱：泰特開發公司）概況：該公司成立于1998年11月30日，位于鹽城市城南新區黃海街道水岸名都苑文斕園，法定代表人戚曉云，注冊資本2000萬元人民幣，房地產開發經營二級資質。

2.施工總承包單位：江蘇明華建設有限公司（以下簡稱：明華建設公司）概況：該公司成立于2008年1月24日，位于鹽城市鹽都區潘黃街道楊壩居委會楊東路2號，法定代表人朱開明，注冊資本10088萬元人民幣，經營范圍：建筑工程施工總承包、市政公用工程總承包等，該公司具有建筑工程施工總承包一級資質，2011年8月18日換領《安全生產許可證》，編號（蘇）JZ安許證字〔2008〕090055-1，有效期至2017年7月17日。

3.勞務分包單位：鹽城市明華建筑勞務有限公司（以下簡稱：明華勞務公司）概況：該公司成立于2010年11月9日，位于鹽城市區柳岸花城2幢，法定代表人郭仁模，注冊資本1508萬元人民幣，經營范圍：砌筑作業、抹灰作業、混凝土作業等工程分包，2011年10月17日換領《安全生產許可證》，編號（蘇）JZ安許證字〔2011〕090031-1，有效期至2017年10月12日。

4.監理單位：鹽城市成業建設工程監理有限公司（以下簡稱：成業監理公司）概況：該公司成立于1998年11月6日，位于鹽城市區海龍路27號海龍大廈4樓，法定代表人張素英，注冊資本300萬元人民幣，經營范圍：建筑工程監理，工程招標代理。房屋建筑工程、市政公用工程監理甲級資質。

（二）工程基本情況

水岸名都紫荊園Z-17號樓工程項目總建筑面積23982平方米，占地面積1000平方米，建筑高度72.5米，地上22層，地下2層，主體結構為剪力墻，合同造價約4647萬元。

2013年5月13日，經鹽城市發展和改革委員會批復（鹽發改審〔2013〕79號），同意開工建設。2014年1月21日，取得鹽城市規劃局《建設工程規劃許可證》（建字第320901201410001號），2014年7月30日，取得鹽城市城鄉建設局《建設工程施工許可證》（編號：320900020140009）。2015年5月工程主體施工，2015年11月工程主體完工，2016年3月澆筑樓面混凝土地坪。

（三）工程發包情況

2014年5月26日，泰特開發公司與明華建設公司簽訂了《建設工程施工合同》。工程承包范圍：土建（含樁基）、一般水電安裝、消防工程等施工。項目經理嚴宏存，技術負責人張林泉，安全員石巧鳳。

2014年7月4日，明華建設公司和明華勞務公司簽訂了《建筑勞務分包合同》并報鹽城市建筑工程管理處備案。水岸名都紫荊園2-17號樓工程項目明華勞務公司施工現場負責人許洪榮，施工隊長劉文明。

2016年1月，無資質個人祁杏友經人介紹，找到明華勞務公司施工現場負責人許洪榮，商談承攬水岸名都紫荊園Z-17號樓樓面混凝土地坪施工事宜，雙方口頭約定，以每平方米6元的價格將樓面混凝土地坪施工勞務分包給祁杏友，施工人員由祁杏友負責召集。

（四）項目監理情況

2013年6月，泰特開發公司與成業監理公司簽訂了水岸名都紫荊園Z-17號樓工程《建設工程委托監理合同》，監理范圍包括土建、樁基、消防、安裝、附屬等全部范圍內的監理服務。2014年12月份成業監理公司項目監理部進駐水岸名都紫荊園Z-17號樓施工現場，總監理工程師蔡宏根，專監金吉祥，監理員陳躍。

（五）混凝土攪拌機情況

由于工程施工已結束，攪拌機已拆除，根據公安機關提供的事發現場照片和資料分析，工程主體施工時，明華勞務公司在水岸名都紫荊園Z-17號樓西側用鋼管搭設一個簡易防護棚，防護棚內安裝一臺混凝土攪拌機（型號為JZM350），外形尺寸（長×寬×高）3800×2050×2690，該攪拌機采用橡膠托輪摩擦轉動，屬轉攪拌，反轉出料式混凝土攪拌機，防護棚西側設有配電箱和攪拌機控制開關。

二、事故發生經過和事故救援報告情況

（一）事故發生經過

2016年3月3日，祁杏友召集嚴漢清等12名勞務人員進場開始施工作業。其中，嚴漢清負責操作混凝土攪拌機，吳正國、呂芳負責搬運砂石料，李大桂、祁云禮負責運送混凝土，其他人員負責澆筑并找平樓面地坪。

2016年3月4日14點15分左右，施工人員吳正國、呂芳到攪拌機北側搬運砂石料，臨走時，呂芳看到操作人員嚴漢清在攪拌機運轉過程中，站在放平的料斗上，使用木棒清理攪拌筒進料口物料，當呂芳運回砂石料時，發現嚴漢清夾在攪拌機的橫梁上，其左臂被夾在料斗和攪拌筒之間，人已失去知覺。

（二）事故救援和善后處理情況

事故發生后，現場施工人員組織了救援，呂芳、吳正國立即關掉配電箱和攪拌機控制開關。明華勞務公司施工現場負責人許洪榮、施工隊長劉文明及時趕到現場，使用切割機切斷攪拌機鋼纜繩之后，兩人把嚴漢清抬了下來，許洪榮、呂芳等人立即用車將嚴漢清送到鹽城市第一人民醫院進行搶救，3月4日16時51分左右，嚴漢清因嚴重擠壓傷、失血性休克，被診斷臨床死亡。

3月4日17點30分左右，死者嚴漢清兒子嚴金喜、女兒嚴金花聞訊趕到醫院時，死者已被送到鹽都區秦南殯儀館，嚴金喜隨即撥打“110”報警。19時15分左右，市公安局亭湖分局進行事故現場勘驗檢查，調查了解事故情況并積極做好善后處理工作。22時左右，明華勞務公司與死者家屬達成賠償協議，善后處理結束。

（三）事故報告情況

2016年10月，市有關部門對生產安全事故信息進行聯合互通時發現，2016年3月4日，亭湖區鹽馬路水岸名都建設工程施工現場發生一起機械傷害事故，造成混凝土攪拌機操作人員死亡。根據鹽城市安監局關于核報生產安全事故的通知要求，亭湖區安監局開展初步核查，情況屬實。

經事故調查組查明，事故發生后，明華勞務公司施工現場負責人許洪榮立即向明華勞務公司分管負責人許洪新、主要負責人郭仁模報告了事故情況，但是沒有按規定上報明華建設公司項目部和成業監理公司監理部。明華勞務公司主要負責人郭仁模、分管負責人許洪新接報后，未及時、如實向建設部門、安監部門報告事故情況，也未向明華建設公司、成業監理公司、泰特開發公司匯報。3月5日上午，項目部經理嚴宏存聽到工地上有人說攪拌機出事，有人員受傷送到醫院，就向許洪榮了解情況，許洪榮說攪拌機操作工把膀子弄傷了，人已送醫院搶救沒事了，之后，嚴宏存便沒有再過問。

三、事故造成的人員傷亡和直接經濟損失

（一）死亡人員基本情況

事故造成1人死亡。嚴漢清，男，1952年1月14日出生，混凝土攪拌機操作工，家住鹽城市鹽都區龍岡鎮萬家村一組23號，身份證號：320911195201143418。

（二）直接經濟損失

事故造成直接經濟損失約80萬元。

四、事故發生的原因和事故性質

（一）直接原因

操作人員違章作業。經專家分析，因攪拌機長期運轉，攪拌筒進料口形成砼結塊，影響料斗進砂石料。操作人員在攪拌機未斷電仍在運轉的情況下，站在放平的料斗上用木棍清理攪拌筒進料口處結塊，因料斗意外提升，導致操作人員被夾在攪拌筒進料口和料斗之間。其行為違反了《建筑機械使用安全技術規程》（JGJ33-2011）8.2.8“攪拌機運轉時，嚴禁進行維修、清理工作。”的有關規定。

（二）間接原因

1.明華建設公司安全生產管理工作不落實。項目部未對澆筑水泥地坪的施工人員開展安全教育培訓和安全技術交底，安全檢查和隱患整改工作不到位，未能及時檢查發現和消除事故隱患，未發現并制止操作人員違章作業，未按《建設工程安全生產管理條例》第三十四、三十五條規定，對混凝土攪拌機進行安全驗收，未定期進行檢查、維修和保養，是這起事故發生的主要原因。

2.明華勞務公司安全意識淡薄，施工現場安全管理工作不落實。非法分包勞務工程，未配備施工現場專職安全管理人員，未對澆筑水泥地坪的施工人員開展安全教育培訓，操作人員違章作業，混凝土攪拌機未經安全驗收擅自使用，是這起事故發生的主要原因。

3.成業監理公司未嚴格執行《建設工程安全監理規章》，未認真履行監理工作職責，監理工作把關不嚴。未嚴格審查明華勞務公司非法分包勞務工程情況，未履行攪拌機安全驗收手續，施工現場巡視檢查不到位，對存在的安全隱患未及時檢查發現和督促整改到位，是這起事故發生的次要原因。

4.泰特開發公司安全生產統一協調、管理工作不到位。對項目施工單位安全生產工作監督檢查不力，對存在的安全隱患未及時檢查發現和督促整改到位，是這起事故發生的次要原因。

（三）事故性質

經調查認定，這起事故是一起生產安全責任事故。

五、相關部門履職情況

根據建設單位申報，鹽城市建設安全管理監督站對項目總承包單位的安全生產許可證、管理人員考核證書、項目施工安全技術措施、特種作業人員持證上崗、重大危險源清單和安全管理措施等情況進行了審查。同時，對項目開工安全生產條件進行了復查。2014年7月10日，辦理了《建設工程安全監督通知書》，建設單位予以簽收。

2014年10月20日，鹽城市建設安全管理監督站工作人員組織對該項目進行了安全交底和安全告知，并對建設單位、施工單位、監理單位安全生產工作進行檢查，明確了參建各方安全主體責任。按照《房屋建筑和市政基礎設施工程施工安全監督規定》和《危險性較大的分部分項工程安全管理辦法》的相關要求，市建設安全管理監督站監督人員在基坑施工階段、主體施工階段、項目封頂階段、裝飾裝修階段，對施工現場責任主體履行安全生產監管職責情況、重大危險源論證、公示及實施情況、施工現場安全生產法律、法規、標準執行情況進行了檢查。針對項目重大危險源管理、管理人員在崗到位、特種作業人員持證上崗和安全教育、臨時用電設置、腳手架搭設、臨邊防護設置、起重機械管理等重點方面進行了多次檢查，共發現各類安全隱患38條，開具檢查記錄3份、安全隱患整改通知單3份和局部停工整改通知單2份。對各類安全隱患提出具體整改要求，并督促責任單位落實整改。

鹽城市建設安全管理監督站雖然對水岸名都紫荊園Z-17號樓工程施工期間危險性較大的分部分項施工進行了較為全面的監督管理，但對工程施工后期項目部管理人員履職、勞務分包等情況監管不到位。

六、事故責任的認定以及對事故責任者的處理建議

1.嚴漢清，男，64歲，工程勞務人員，混凝土攪拌機操作工。安全意識淡薄，違章作業,在攪拌機運轉情況下，擅自進行清理工作，對事故發生負有直接責任。鑒于其在事故中死亡，免于追究責任。

2.許洪榮，男，43歲，明華勞務公司施工現場負責人。安全生產意識淡薄，非法分包勞務工程，對項目施工現場安全管理不力，未對施工人員進行安全教育培訓，操作人員違章作業。混凝土攪拌機未經安全驗收擅自使用，未能及時檢查發現和消除事故隱患，對事故發生負有主要責任。建議由市安監局依法對其進行行政處罰。

3.石巧鳳，女，49歲，明華建設公司項目部安全員。未認真履行安全員職責，未對施工人員進行安全教育培訓和安全技術交底，操作人員違章作業。未組織對混凝土攪拌機進行安全驗收，對施工機具和施工現場存在的安全隱患未能及時檢查發現和落實整改到位，對事故發生嚴重失察，對這起事故發生負有主要責任。建議由市城鄉建設局依法對其進行行政處罰。

4.嚴宏存，男，35歲，明華建設公司項目部經理。作為項目部安全生產第一責任人，項目部安全管理不力，未對施工人員進行安全教育培訓，操作人員違章作業。未組織對混凝土攪拌機進行安全驗收，對施工機具和施工現場存在的安全隱患未能及時檢查發現和落實整改到位，對事故發生嚴重失察，對這起事故發生負有主要責任。建議由市城鄉建設局依法對其進行行政處罰。

5.張林泉，男，44歲，明華建設公司分管安全生產副總經理、項目部技術負責人。公司安全生產檢查工作不力，項目部未對施工人員進行安全教育培訓，操作人員違章作業。施工機具安全管理工作不到位，對事故發生嚴重失察，對事故發生負有次要責任。建議由市城鄉建設局依法對其進行行政處罰。

6.蔡宏根，男，46歲，成業監理公司總監理工程師。未認真履行安全監理職責，監理部未嚴格審查非法勞務分包工程情況，對施工現場存在的安全隱患未及時檢查發現和督促整改到位，對發生的事故失察，對這起事故發生負有次要責任。建議由市城鄉建設局依法對其進行行政處罰。

7.許洪新，男，42歲，明華勞務公司分管安全生產副總經理。未配備施工現場專職安全員，對施工現場安全檢查指導不力，對這起事故發生負有次要責任。建議由市安監局依法對其進行行政處罰。

8.郭仁模，男，55歲，明華勞務公司法定代表人、總經理。作為公司安全生產第一責任人，公司安全生產責任制不落實，未配備施工現場專職安全員，對施工現場安全生產工作檢查指導不力，對這起事故發生負有次要責任。建議由市安監局依法對其進行行政處罰。

9.朱開明，男，51歲，明華建設公司法定代表人、總經理。作為公司安全生產第一責任人，公司安全生產責任制不健全，安全生產管理工作不到位，對項目部安全生產工作檢查指導不力，對事故發生負有次要責任。建議由市安監局依法對其進行行政處罰。

10.明華建設公司。安全生產管理工作不落實。項目部未對澆筑水泥地坪的施工人員進行安全教育培訓和安全技術交底，操作人員違章作業，未按規定對混凝土攪拌機進行安全驗收，且日常維護保養不到位，安全檢查和隱患整改工作不到位，未能及時發現和消除事故隱患，對發生的事故失察，對事故發生負有主要責任。建議由市安監局、市城鄉建設局依法對其進行行政處罰。

11.明華勞務公司。安全意識淡薄，施工現場安全管理不到位。未按規定配備專職安全管理人員，非法將勞務工程分包給個人，以包代管，未對澆筑水泥地坪施工人員進行安全教育培訓，操作人員違章作業，混凝土攪拌機未經安全驗收擅自使用，對事故發生負有主要責任。建議由市安監局、市城鄉建設局依法對其進行行政處罰。

12.成業監理公司。未認真履行監理工作職責，安全監理工作把關不嚴。未能審查發現明華勞務公司非法分包勞務工程情況，未按規定履行攪拌機安全驗收手續，施工現場巡視檢查不到位，對存在的安全隱患未及時檢查發現和督促整改到位，對發生的事故失察，對事故發生負有次要責任。建議由市安監局依法對其進行行政處罰。

13.泰特開發公司。安全生產統一協調、管理工作不到位。對項目實施單位安全生產監督檢查不力，對存在的安全隱患未及時檢查發現和督促整改到位，對事故發生負有次要責任。建議由市安監局依法對其進行行政處罰。

七、事故防范和整改措施

（一）充分認識安全生產工作的極端重要性。相關事故單位要深刻吸取這起事故的教訓，從根本上強化安全意識，堅決克服重生產、重效益、輕安全、輕投入的思想和僥幸心理，牢固樹立安全生產責任意識和法律意識，堅守安全生產紅線，切實提高對安全生產工作重要性和必要性的認識，堅決把安全生產各項工作措施落到實處。要按有關規定報告事故情況，不得有瞞報、謊報行為。

（二）嚴格落實安全生產責任制。相關事故單位要認真貫徹落實《安全生產法》、《建筑法》、《建設工程安全生產管理條例》等法律法規，真正落實安全生產主體責任，強化企業法定代表人負責制和項目經理負責制，建立健全并嚴格執行各項規章制度和安全操作規程。要進一步加大安全檢查力度，治理和糾正違章指揮、違章作業、違反勞動紀律等違法違規行為。

（三）切實加強建筑工程施工管理。建設工程施工單位要加強工程勞務分包管理，抓好施工人員安全教育培訓管理，認真遵守施工機具管理規定，做好安全施工技術交底，落實專職安全生產管理人員現場監督。監理單位要強化工程勞務分包審查，嚴格履行施工機具安全驗收手續，加強操作人員安全培訓督查考核，對施工全過程開展“無縫隙”安全巡查，及時發現和制止違規施工作業，確保事故隱患能夠得到及時有效整改，堅決防止各類事故發生。

（四）加大事故隱患排查治理工作力度。建設行政主管部門要進一步加大建設工程監管力度，圍繞工程分包、安全組織機構、重大分部分項施工、人員安全技術培訓，施工機具管理等重點領域深化“打非治違”專項行動，定期開展安全生產大檢查，嚴厲打擊建筑工程領域違法違規行為，認真排查事故隱患，強化安全管理措施，堵住安全管理漏洞，對發現的事故隱患要嚴格落實整改監控責任，確保全市建筑行業安全生產形勢穩定好轉。