2015年1月22日9時50分左右，在上海外高橋造船有限公司平直中心B線區域，徐州海驊船舶工程有限公司在承攬作業過程中，發生一起物體打擊事故，造成1人死亡。

根據《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）和《上海市實施〈生產安全事故報告和調查處理條例〉的若干規定》（滬府發〔2009〕12號），市安全監管局會同市監察局、市總工會、市公安局浦東分局，并邀請市檢察院組成事故調查組。調查組通過現場勘查、調查取證、綜合分析等，查明了事故原因，認定了事故性質，提出了對事故相關責任單位和責任人的處理建議和事故防范與整改措施建議?，F將調查情況報告如下：

一、基本情況

（一）事故相關單位基本情況

1.徐州海驊船舶工程有限公司（以下簡稱海驊公司），住所：睢寧現代農業示范區環宇西路32號，經營范圍包括船舶機電設備安裝及維修；船舶涂裝工程施工；鋼結構制作、安裝及分段加工等。

2.上海外高橋造船有限公司（以下簡稱外高橋公司），住所：浦東新區外高橋洲海路3001號，經營范圍包括船舶、港口機械、起重運輸機械、壓力容器、冶金礦山設備、水利電力設備、石油化工設備、鋼結構的設計制造修理等。

（二）合同簽署情況

2014年12月17日，外高橋公司和海驊公司簽訂《船舶工程制造承攬合同》（2014年度分段建造），約定由海驊公司承攬外高橋公司2014年期間部分分段建造承攬工程。合同履行期限自2014年11月1日至2015年2月28日。

二、事故發生經過和救援情況

2015年1月22日8時許，海驊公司張紅敏安排組員裝配肋板，張紅敏、王海兵、劉勇超為1組進行初定位作業，其中張紅敏擔任起重指揮及司索、王海兵負責定位焊、劉勇超輔助作業。其基本程序是：作業人員由行車配合，將肋板移至指定位置；不解除夾鉗的狀態下，裝配工進行肋板結構面筋板與分段主體定位焊以及光面斜撐焊接；在完成前述作業并檢查合格后，解除夾鉗。

（現場監控視頻顯示）9時48分，H1375-206分段FR148C肋板到位。9時50分左右，張紅敏從肋板結構面爬到肋板上部，解除夾鉗。此時，王海兵仍在進行斜撐焊接。在解除第二個夾鉗時，肋板傾覆，砸壓到王海兵。

事故發生后，附近作業人員立即聯系廠內救護車輛，同時指揮行車吊起肋板。9時51分，王海兵被救出,并送至上海市第七人民醫院，經搶救無效死亡。

三、事故造成的人員傷亡和直接經濟損失

（一）事故傷亡情況

死者，王海兵，男，22歲，江蘇阜寧人，與海驊公司簽訂勞動合同。

（二）直接經濟損失

事故造成直接經濟損失89.9萬元。

四、現場勘查情況和鑒定情況

（一） 事故發生于外高橋公司（浦東新區洲海路3001號）平直中心B線。

（二） 事故肋板編號為H1375-206分段FR148C（長×寬=3984mm×2600mm，重約1.2t），斜置于分段上，光面朝下結構面朝上，底部4個R孔分別貫穿于分段4組T排。

（三） 肋板結構面有4組筋板，中部1組底部以及相應T排有焊接痕跡；肋板光面未見焊接痕跡；光面側1組T排上有一處焊接痕跡及血跡；現場散落焊槍、面罩、撬棒、斜撐等工具。

（四） 起吊使用的2只夾鉗具有自鎖功能，自鎖塊轉動靈活，夾鉗無變形，夾鉗口及夾齒無缺損、重度磨損等缺陷。

（五） 根據上海市第七人民醫院出具的《居民死亡醫學證明書》（No.1154033）,王海兵死亡的原因為：腦干傷；特重型顱腦外傷；重物擊中頭部。

（六） 根據司法鑒定科學技術研究所司法鑒定中心出具《鑒定意見書》（司鑒中心〔2015〕病鑒字第39號）：“王海兵系遭鈍性物體（肋板）砸壓致頭、胸部損傷死亡?！?/p>

五、事故發生原因和事故性質

（一）直接原因

作業人員違反《分段制作過程中斜撐加強管理規定》,在肋板尚未完成與分段主體進行適當定位焊,即爬上肋板解除夾鉗，致使肋板失穩傾覆，砸壓到仍在進行定位焊的作業人員。

（二）間接原因

1.海驊公司現場安全管理人員履職不力，日常檢查中曾發現作業人員違反《分段制作過程中斜撐加強管理規定》，在肋板尚未與分段主體進行適當定位焊即解除夾鉗的行為，但未有效制止和糾正，也未對問題進行上報。

2.海驊公司安全生產責任制落實不力，未有效督促從業人員遵守安全生產規章制度和安全操作規程，對現場作業人員違反《分段制作過程中斜撐加強管理規定》的情況失察。

（三）事故性質

經調查認定，海驊公司“1·22”物體打擊死亡事故是一起生產安全責任事故。

六、事故責任的認定以及對事故責任者的處理建議

（一）事故責任人員的責任認定及處理建議

1.張紅敏，海驊公司張啟臣班的副班長，1月22日施工作業實際帶班人。對事故發生負有直接責任,涉嫌重大責任事故罪。

2.毛永亮，海驊公司組立部區域安全員。對事故發生負有管理責任。

3.凌海廣，海驊公司組立部平直中心B線主管。對事故發生負有管理責任。

4.邱宏琪，海驊公司外高橋公司項目實際負責人。對事故發生負有領導責任。

建議司法機關對張紅敏依法追究刑事責任。

責成海驊公司對上述有關人員及其他責任人員按照企業規定予以處理，處理結果報市安全生產監督管理部門備案。

（二）事故責任單位的責任認定及處理建議

海驊公司，對事故發生負有責任。建議市安全生產監督管理部門對海驊公司予以行政處罰。

責成外高橋公司對海驊公司進行警示談話，并報市安全生產監督管理部門備案。

七、事故防范和整改措施

（一）加大執行力度，切實履行職責

海驊公司管理人員要督促作業人員嚴格執行安全生產規章制度和安全操作規程，及時制止和糾正作業過程中的各類違章違規行為；外高橋公司要加強對分包單位落實安全生產責任制以及安全管理有效性的監督，督促其切實、有效地履行安全管理職責。

（二）強化教育培訓，提升管理有效性

海驊公司要加強對員工的安全教育，尤其要強化對各級管理人員的培訓教育，提高其安全責任意識，確保安全管理人員及時發現安全隱患，并按照規章制度的要求，采取嚴厲的懲戒措施，消除生產安全事故隱患。

（三）運用技術手段，強化現場管控

外高橋公司要加強對區域內作業場所的動態管理，有效利用監控視頻等設備，強化對作業過程的管控，及時發現區域內違章作業等事故隱患。