【簡要經過】
2012 年 6 月 2 日，某鋁合金加工企業特材公司鍛壓作業班組按計劃生產煅環，鍛造結束后，經測量鍛環呈橢圓狀，不符合標準要求，需用水壓機擠壓校正。作業人員將鍛環（壁厚較薄、重約550kg）吊到水壓機工作臺的馬架中間垂直放置，因找不到防止煅環滾動的墊木，就用鍛造鉗和鋁絲卷代替墊木塞在鍛環底部。因固定不穩，煅環隨著工作臺的移動發生滾動，直徑最高點偏移，無法校正，需移出重新擺位。當工作臺移出到固定位置停止后，一名作業員途徑水壓機工作臺馬架附近時，鍛環突然傾倒，將其砸倒致死。?
【原因分析】
1.在鍛環矯圓過程中違章作業，未按照《安全技術規程》第六十七項《鍛壓立式水壓機安全技術規程》（AG-103-67）第五條中“上、下卸料必須卡牢”的規定，采取的預防鍛環傾倒、滾動措施不當，造成鍛環傾倒。
2.當事人安全意識淡薄，從有鍛環傾倒危險的區域內通過。
【防范措施】
1.規范鍛環矯圓操作的工作程序、操作步驟，制定相應防范措施，并嚴格落實。
2.有針對性的開展“三大規程”和崗位應知應會培訓，提高員工安全防范意識、增強操作技能和自我防護能力。
?