2012年1月5日13時48分左右，錦州石化公司加氫車間一加氫裝置發生一起物體打擊事故。事故造成1人死亡。
一、事故單位簡介
錦州石化公司加氫車間一加氫裝置，1990年11月20日建成投產，加工能力40萬t/a。1997年5月，擴能改造為60萬t/a。裝置主要由中間罐區、反應系統、氫氣壓縮機系統、生成油分餾穩定系統等單元組成。主要原料有焦化汽柴油、催化柴油、針焦汽柴油、制氫汽柴油及氫氣（重整及制氫裝置）。主要產品有優質柴油及部分粗石腦油（重整裝置原料）。生產原料通過加氫精制生產貯存安定性和燃燒性能優良的柴油產品及部分粗石腦油，粗石腦油作為重整原料進入重整裝置中間罐區。
壓縮機廠房共計 6臺壓縮機，均屬于往復式壓縮機，事故相關的壓縮機為機-102/2。
二、事故經過
2012年1月4日14時30分左右，加氫車間在周檢查時發現一加氫裝置循環氫壓縮機-102/1南缸氣閥有異音，懷疑氣閥內有異物。周檢查完畢后，車間召開了調度會議，會議決定1月5日切換備機-102/2，對循環氫壓縮機-102/1進行檢查。按規定執行三級操作變動管理。
1月5日13時30分，車間生產主任、設備主任、安全監督到裝置主操作間進行了切換工作的三級操作變動審批單簽字確認。
三級操作變動審批過程中，設備員王某到壓縮機崗位操作間，通知一操魏某和二操郜某做循環氫壓縮機切換前的準備工作。一操魏某說：“我去衛生間，等我回來切換”。一操魏某離開后，設備員王某未等一操返回，就安排二操郜某到現場做開機準備工作。現場監控錄像顯示：13時42分7秒，二操郜某首先來到壓縮機廠房；13時44分1秒，設備員王某隨后也來到壓縮機廠房；13時44分43秒，王某指揮二操郜某首先打開了機-102/2壓縮機氮氣入口第一道閥門，并打開入口導淋閥門，確認氮氣中無液后，關閉氮氣入口導淋閥；13時45分21秒，王某指揮二操郜某打開氮氣入口第二道閥門，進行機體氮氣置換；13時47分27秒，完成備機氮氣置換，王某指揮郜某關閉了氮氣閥；13時48分10秒，王某進行卸荷操作；13時48分27秒，王某指揮二操郜某開啟氫氣入口電動閥，引工藝介質氫氣進入機-102/2，系統高壓氫氣進入機體后串入常壓放空管線；13時48分39秒，放空管線發出強烈異音，管線出口處發生閃爆，隨即DN80放空管線在距離地面6.15米處彎折，DN50放空管線在距離地面8.65米處折斷，倒向北墻外樓梯，砸到斜梯上部平臺護欄，將正要進入壓縮機廠房的車間安全監督王某某砸倒在斜梯平臺上。與此同時，設備員王某快速關閉了氫氣入口電動閥，切斷氣源。隨后，立即將王某某送往醫院救治，經搶救無效，于16時40分死亡。
三、事故原因
1.直接原因
放空管線出口噴出的高壓氫氣產生的反作用力，及噴出的高壓氫氣產生的靜電導致氫氣閃爆產生的爆炸沖擊力，致使放空線瞬間反向推倒，推倒管線砸傷安全監督王某某頭部。這是事故的直接原因。
2.間接原因
（1）操作員跨越程序，違章操作。
按照《1＃加氫裝置專用設備操作卡》機-102切機操作步驟中3.1條要求，應先確認壓縮機出口放空的兩個閥門等關閉以及安全閥前后手閥全開后，將壓縮機入口閥切換到手動位置，再緩慢打開壓縮機入口閥門引氫氣對機體充壓。
實際操作中，崗位二操郜某在引氫氣介質之前，沒有進行現場條件確認，在沒有關閉壓縮機放空角閥和閘閥情況下，打開氫氣入口閥進行氫氣充壓，導致高壓氫氣竄入低壓排空管線。并且氫氣充壓操作時，沒有按要求將閥門置于手動位置手動緩慢打開入口閥，而是通過電動控制打開氫氣入口閥，氫氣充入速度過快。
（2）設備員違章指揮，擅自組織開機。
按照錦州石化公司《生產裝置生產操作變動監控管理辦法》，該操作變動為三級操作變動，依據5.2條規定，三級操作變動應由主管主任現場指揮并下達指令，并組織進行監督確認；依據5.3條規定，操作變動的執行最終由運行班組執行，班長按照操作變動審批單和技術方案負責組織內操和外操執行操作，并按照操作規程檢查和核對操作步驟，做出標記。
實際操作中，設備員在車間設備主任、安全監督、班長去切機現場途中，一操未到場情況下，違章指揮，擅自指揮二操進行開機操作。
（3）放空管線固定方式及施工質量存在缺陷。
放空管線固定卡子的結構和安裝方式不符合要求。按照標準設計要求，固定件應采用預埋件預埋在混凝土塊中進行固定，但實際從傾倒管線頂端拔出的卡子看，固定卡子是直徑0.8cm的鋼筋以“U”型直接預埋在磚墻里。
固定放空管線卡子施工質量存在缺陷。現場實際勘察發現，放空管線頂端固定卡子虛焊，固定強度不足。
放空管線排放方向存在安全隱患。循環氫壓縮機放空管線上部對空彎頭方向向西，產生的反作用力方向正對東側壓縮機廠房的斜梯。
（4）違反操作紀律，步步確認流于形式。
錦州石化公司《生產裝置生產操作變動監控管理辦法》5.4條規定，每個單項操作必須現場確認。
實際操作中，在1月5日下午循環氫壓縮機切換操作前，一操魏某就在操作間進行了氮氣置換、氫氣充壓等操作步驟的確認。現場操作過程中，設備員王某、操作員郜某沒有隨身攜帶操作程序卡，沒有按照程序卡操作步驟進行操作，沒有做到操作步驟與操作卡的“步步確認”，步步確認流于形式。
（5）設備變更管理存在漏洞，變更程序控制不嚴格。
依據《錦州石化公司工藝設備變更管理辦法》3.7條，變更審批應對變更目的、變更涉及的相關技術資料、變更內容、變更帶來的健康安全環境影響（危害分析及風險削減措施）、修改后的操作規程（涉及操作規程修改的）及對人員培訓和溝通等進行審核；3.9條，變更涉及的所有資料以及操作規程都應確保得到適當的審查、修改或更新；3.11條，完成變更的工藝、設備在投用前，應對變更影響或涉及的人員進行培訓或溝通，培訓內容包括變更的目的、作用、程序、變更內容、變更中可能的風險和影響等。
實際變更過程中，2011年10月，車間在對機-102/1、機-102/2循環氫壓縮機的出、入口增設電動執行機構前，按照公司變更管理的相關規定，提出了變更申請，公司相關處室也進行了審批。但在2011年11月，電動執行機構安裝完成后，車間沒有對操作規程中的相關內容進行修訂，沒有針對變更后操作變化進行應有的實效培訓，僅是由設備員在《1＃加氫裝置專用設備操作卡》中3.1條增加了簡單的說明：“稍開機入口閥引入工藝介質H2或N2（詳見電動執行機構操作說明）”，且該變更操作程序卡沒有提交主管部門進行審批。
（6）培訓管理不到位，未取得預期效果。
在2011年10月，一加氫裝置循環氫壓縮機出、入口安裝電動執行機構后，車間沒有進行系統的理論培訓，理論培訓只是將“瑞基RAⅡ電動執行機構操作說明書”發給班長、循環氫壓縮機操作員自學。實際操作培訓，由設備主任、設備員對各班班長、氫壓機操作員進行了實際操作步驟的現場演示，沒有進行電動閥功用、操作注意事項等相關內容培訓。
電動閥執行機構操作理論考試為開卷考試。實際操作考試，培訓人員現場實際操作示范后，操作人員現場模仿培訓操作步驟作為是否培訓合格的依據。同時，沒有實際操作考試的相關記錄。
加氫車間組織了針對電動執行機構操作的培訓，并進行了考試，二操郜某也答對了相關考題，但實際上，郜某并沒有完全掌握相關知識，現場操作技能不足，不具備獨立上崗操作的能力，培訓實效性差。
（7）制度執行監督不到位。
調查發現，該車間在以往氫壓機切換操作中，也存在設備員王某在車間設備主任、班長（或運行工程師）、一操在場的情況下，直接指揮一操進行開機操作的情況。也存在操作員沒有現場攜帶《1＃加氫裝置專用設備操作卡》，沒有依據《1＃加氫裝置專用設備操作卡》上操作步驟依次確認操作的情況。車間相關領導及專業部門，對管理制度執行缺乏監督，對違章指揮、違反操作紀律情況，沒有及時糾正和制止。
四、責任者處理
1.崗位二操郜某，跨越程序，違章操作，對事故負有直接責任。依據《中國石油天然氣股份有限公司生產安全事故責任人員處分暫行辦法》第七條規定，給予開除處分。
2.車間設備員王某，違章越權指揮，違章操作，對事故負有直接責任。依據《中國石油天然氣股份有限公司生產安全事故責任人員處分暫行辦法》第七條規定，給予留用察看2年處分。
3.車間主任張某，是車間HSE第一責任人，對事故負主要領導責任。依據《錦州石化公司反違章禁令實施細則》第9.2.1條，給予行政撤職處分。
4.車間主管設備的副主任霍某，是車間設備管理第一責任人，對事故負有直接責任和主要領導責任。依據《中國石油天然氣股份有限公司安全生產事故責任管理人員處分暫行辦法》第七條規定，給予行政記大過處分。
5.車間技術負責人趙某，是車間培訓及操作規程管理責任人，對事故負有主要領導責任。依據《中國石油天然氣股份有限公司安全生產事故責任管理人員處分暫行辦法》第七條規定，給予行政記大過處分。
6.車間主管生產的副主任閆某，對事故負主要領導責任。依據《中國石油天然氣股份有限公司安全生產事故責任管理人員處分暫行辦法》第七條規定，給予行政記大過處分。
7.班長靳某，按照《錦州石化公司反違章禁令實施細則》第4.4條，對事故負有相關責任。依據《錦州石化公司員工違紀違規行為處分規定》第十七條，給予行政記大過處分。
8.崗位一操魏某，違反操作紀律，在未到現場、未實際操作情況下，違規提前簽字確認。依據《錦州石化公司反違章禁令實施細則》第7條及第9.1.3規定，給予行政記過處分。
9.車間工藝員助理曹某，對事故負重要責任。依據《中國石油天然氣股份有限公司安全生產事故責任管理人員處分暫行辦法》第七條規定，給予行政記過處分。
10.加氫車間黨支部書記梁某、機動設備處專區負責人李某、生產處專區負責人李某，對事故負重要責任。依據《中國石油天然氣股份有限公司安全生產事故責任管理人員處分暫行辦法》第七條規定，分別給予行政警告處分。
11.公司總工程師袁某、副總經理李某，對事故負有重要領導責任，給予通報批評。
五、防范措施
1.完善監督考核機制，強化現場操作紀律和工藝紀律執行情況的監督檢查力度。專業制度的歸口管理部門，不僅負責歸口管理制度的制定、發布及定期修訂，同時，應對分管制度的執行情況進行監督檢查，對制度執行效果進行跟蹤。針對變動操作和裝置開停工操作，建立常態化的專業監督檢查機制，對操作過程中工藝紀律、操作紀律執行情況進行監督檢查，確保各項規章制度有效執行。
2.強化規章制度的嚴肅性，嚴格執行集團公司《反違章禁令》。任何操作，必須嚴格執行相關規章制度，嚴格按照各項規程的內容進行操作，絕不跨越程序，對員工在執行中擅自改變操作程序的，嚴格考核，絕不姑息。
3.梳理公司管理制度，明確專業和崗位管理職責，清晰管理界面。管理制度必須清晰描述管理主體、管理內容和管理標準，有效界定專業、部門或崗位之間的工作接口和管理界面，明確工作的啟動和關閉條件。
4.調整培訓模式，強力推進實效培訓，提升員工綜合素質。轉變傳統培訓模式，推進“實用、實際和實效”培訓，結合崗位工作實際，根據崗位需求，以取得實際效果為目標開展培訓，規范培訓管理，強化崗位操作技能培訓。強化各項考試過程中的監督檢查，嚴肅考試紀律，杜絕培訓考試“走過場”、“走形式”的現象。上崗考試中要設置現場實際操作考試環節，不具備實際操作技能的不予上崗。
5.深化變更系統管理，有效控制變更管理風險。依據《錦州石化公司工藝設備變更管理辦法》，對變更風險辨識、風險削減措施落實、操作規程修訂及變更培訓等各個環節進行系統管理，特別是變更培訓環節，以有效規避變更風險。
6.開展安全隱患大排查。在全公司范圍內全面開展放空管線隱患排查，對放空線的泄放能力、管線材質、固定方式、泄放方式、傾倒后影響區域進行全面排查，存在隱患的要立即整改。
7．開展責任意識教育活動。針對本次事故反映出的深層次管理問題，組織案例分析，教育干部員工必須正確理解崗位責任，認真履行崗位職責，工作堅持標準，恪守程序，嚴格執行制度規范，培養良好的安全責任意識。