2018年9月21日15時15分許，位于東莞市麻涌鎮漳澎村一坊的康膳菜館廚房外棚處發生一起其他爆炸事故，事故造成1人死亡，2人受傷。

??? 為進一步查明事故原因，明確事故責任，依據《中華人民共和國安全生產法》和《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）等有關法律法規規定，2018年9月25日，市人民政府依法成立了由麻涌鎮黨委委員陳俊貴為組長，麻涌鎮監察室、安監分局、消防大隊、公安分局、應急辦、經濟科技信息局、總工會、城管分局、食藥監站等單位相關人員組成麻涌鎮“9·21”一般其他爆炸事故調查組（以下簡稱事故調查組）開展事故調查工作，同時從東莞市安全生產協會邀請了3名專家參與事故調查。

事故調查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則，通過現場勘察、調查取證，查清了事故發生經過、原因、應急處置、人員傷亡情況，認定了事故性質和責任，提出了對有關單位、責任人員的處理建議，并針對事故原因及暴露的突出問題，提出了事故相關防范措施，現將有關情況報告如下：

一、基本情況

??? （一）事故情況

東莞市麻涌龍騰門窗加工店經營者何文龍與何志海（東莞市麻涌康膳菜館經營者何雪瑩的父親）口頭約定以120元/平方米的價格（包工包料，面積總計約四平方米）在東莞市麻涌康膳菜館后廚房通道增設雨棚（角鐵支架，鍍鋅板封頂）。事故發生時，何文龍帶著歐陽東明正在進行雨棚角鐵架焊接作業。

??? （二）有關單位基本情況

1、東莞市麻涌康膳菜館（以下簡稱“康膳菜館”），于2017年10月24日取得東莞市工商行政管理局頒發的《營業執照》，經營者：何雪瑩；類型：個體工商戶；經營場所：東莞市麻涌鎮漳澎村漳澎一路益星樓29號鋪；組成形式：個人經營；經營范圍：餐飲服務（依法須經批準的項目，經相關部門批準后方可開展經營活動）。

2、東莞市麻涌龍騰門窗加工店（以下簡稱“龍騰門窗”），于2012年8月10日取得東莞市工商行政管理局頒發的《營業執照》，經營者姓名：何文龍；組成形式：個人經營；經營場所：東莞市麻涌鎮漳澎村七坊街尾二巷；經營范圍：門窗加工。

??? （三）有關人員基本情況

1、吳慕冰，女，漢族，1962年??? 出生，戶籍：廣東省東莞市人，是康膳菜館土地的出租方。

2、孔玉健，男，漢族，1961年???? 出生，戶籍：東莞市麻涌鎮人，是康膳菜館土地的承租方，擅自搭建餐館（康膳菜館）并進行餐飲經營，后于2017年11月1日租給何雪瑩經營。

3、何雪瑩，女，漢族，1990年???? 出生，戶籍：佛山市南海區人，康膳菜館的經營者。

4、周炳球，男，漢族，1964年???? 出生，戶籍：東莞市莞城區人，在孔玉健經營餐飲時開始提供環保油，并免費提供儲存設施（環保油罐）及爐灶燃燒改造技術。

5、吳偉東，男，漢族，1966年???? 出生，戶籍：廣東省東莞市人，周炳球委托其代為購買環保油調配所需的甲醇。

??? （四）康膳菜館土地使用及租賃情況

康膳菜館所屬地塊位于麻涌鎮漳澎村一坊圍（土名），東至：一坊圍；南至：公路；西至：路；北至：一坊圍，共10畝，土地用途為工業。

1999年6月，麻涌鎮漳澎村委會將該土地使用權以伍萬元/畝轉讓給吳慕冰個人使用，用于興建廠房，雙方簽訂了補辦《土地使用權轉讓協議書》，使用權轉讓年限為50年。

2016年7月1日，吳慕冰將位于益星樓后方830平方米的空置地塊租給孔玉健作飲食用途使用，雙方簽訂了《租賃契約》，期限5年，每月租金4150元，以轉賬形式支付。孔玉健在租用空地后，擅自搭建了“康膳菜館”，并進行餐飲經營。

2017年11月1日，孔玉健將“康膳菜館”租給何雪瑩，雙方簽訂了物業租賃合同，有效期至2021年6月30日，每月租金14300元，租金費用年度遞增。

??? （五）涉事環保油及相關儲存設施情況

1、環保油的鑒定：經化學工業合成材料老化質量監督檢驗中心出具的《化學品危險性鑒定分類報告》（NO：WH18100019）顯示，該樣品閉杯閃點19℃，屬于易燃液體，類別2，達到了《危險化學品目錄（2015版）》中危險化學品的確定原則，屬于危險化學品；經廣東安標檢測科技有限公司出具的《檢測報告》顯示，環保油揮發性有機物組份73.01%，定性物質為甲醇。

2、環保油的來源：孔玉健在餐飲經營期間向周炳球個人購買環保油，相關存儲設施及爐灶燃燒改造技術由周炳球免費提供。何雪瑩經營康膳菜館期間通過孔玉健提供的信息，向周炳球購買環保油，先后購買了兩次（第一次于2017年10月29日購買，共2000升，2.5元/升，共計5000元，有相關收款收據；第二次于2017年11月25日購買，現金1400元，剩下4100元通過微信轉賬，共計5500元，有微信轉賬記錄）。后因環保油爐灶火力不足，康膳菜館停止使用環保油。停用期間，周炳球曾對何志海說不購買環保油就把設備拆除回收，何志海同意，但周炳球一直未到康膳菜館拆除相關設備。

3、環保油的存儲設施：康膳菜館用來儲存環保油的不銹鋼油罐內役約φ1220mm，長度約 1790mm，厚度約為 0.7mm，容積約2.0m³，常壓容器，從萬江高速路口旁邊店鋪購買（如下圖1、2），由周炳球采購安裝，提供給客戶使用，所有權歸周炳球。

?

圖1為爆炸現場油罐????? 圖2為同類型油罐（參照）

4、環保油的原料：周炳球委托吳偉東（原東正計量設備有限公司員工）從博羅縣石灣鎮萬昌化工涂料廠購買甲醇，周炳球自行到東正計量設備有限公司取貨后對甲醇添加水后進行經營銷售。

二、事故發生經過、應急救援和善后處理情況

??? （一）事故發生經過

何志海（康膳菜館何雪瑩的父親）聯系曾經為康膳菜館做過雞籠和鋅鐵皮的何文龍制作安裝后廚房雨棚。前期雙方也到現場看過，何志海告訴何文龍具體增設雨棚的要求，但由于何文龍工作忙，看過現場后一直沒到康膳菜館施工，直到2018年9月19日，何文龍給何志海通電話稱這兩天會過去店里做雨棚。2018年9月21日14時30分許，何文龍叫上歐陽東明到康膳菜館雨棚施工，約14時40分，兩人到達康膳菜館并開始清理現場雜物準備施工，15時許，何志海從外面回到店里，員工林錫宇告訴何志海有人進去廚房后面搭雨棚，何志海走到廚房后在旁邊看何文龍、歐陽東明施工作業，當時北面側雨棚角鐵支架已焊接好，何文龍正在制作焊接南面側的角鐵支架。后何文龍把剛制作好的支架（角鋼位置通紅）放到環保油儲罐支架上時，碰到旁邊（塑料膜）油紙立即點燃。何志海馬上喊叫“著火了”，何文龍迅速將現場油紙燃燒引發的明火用手撲滅，然后繼續站在油罐下面的不銹鋼方桌臺（規格長×寬×高：1500mm×800mm×860mm）上正面面對環保油儲罐（據何志海陳述罐內約存有25kg的環保油）繼續施焊，準備將架子焊接在環保油儲罐支架角鋼上（圖5）。隨即何志海聽到“吱”的一聲，現場就發生爆炸了，隨即火光沖天，歐陽東明和何志海迅速撤離現場，菜館人員立即報警。現場有人撥打了119消防部門和120醫護救援電話，現場一直在燃燒，但未見何文龍出來。

??? （二）應急救援和現場處置情況

15時30分許，麻涌119消防部門和120醫護救援到達事故現場，因歐陽東明傷勢較重，何文龍的弟弟（何新龍）先開車送歐陽東明到麻涌醫院，麻涌醫院接到歐陽東明后再直接轉院到東莞市人民醫院救治。何志海被公安人員用警車送到麻涌醫院進行救治，并治療兩天后自行轉院到廣州黃埔區紅十字會醫院治療。隨后，經消防人員把火撲滅后發現何文龍當場死亡。

接報事故后，鎮委書記黃橋法立即作出指示：要高度重視，做好傷員的救治和傷者、死者家屬的安撫調解工作，維護社會穩定，鎮安委辦要組織相關部門作全鎮安全大排查。鎮委副書記、鎮長譚敘棉，鎮黨委委員陳俊貴，鎮黨委委員、公安分局局長葉松晃，鎮黨委委員尹礎，副鎮長陳秩強等領導第一時間趕到現場指揮處置工作。鎮公安、醫院、應急、安監、消防、城管等相關單位組織人員趕赴事故現場進行應急處置，排查事故隱患，控制事故現場，防止事故擴大，同時妥善保護事故現場以及相關證據。鎮長譚敘棉現場指示，要積極救治傷員，做好死者家屬的安撫工作，盡快查清事故原因，嚴肅追究有關單位、人員責任。鎮安監分局執法人員到達現場進行勘察取證，及時向東莞市安監局值班電話報告了事故情況并依法成立事故調查組展開事故調查工作。在這次應急處理中未造成二次事故，傷者得到及時治療暫無生命危險。

??? （三）善后處理情況

目前，涉事幾方的賠償處理工作尚未達成協議，何文龍尸體還未進行火化，政府部門正在積極協調，未出現因此引發的社會不穩定情況。

經評估，本次事故應急處置及時、有效。

三、事故現場設備、設施勘察情況

（一）現場測量數據：環保油儲罐位于廚房外墻雨棚內，安放在環保油儲罐支架上，支架規格長×寬×高：1680mm×1300mm×2120mm，材質為角鋼（圖1所示）。(2)采用角鋼和鍍鋅板制作架子，規格約為長×寬×高：1500mm×800 mm×860 mm（圖3所示）。

圖3（架子及相關施工設備）

（二）事故施工角鐵架情況如下圖（4、5）???

圖4為北面側焊接好的角鐵支架 圖5為南面側環保油儲罐外側支架上焊接的角鐵

四、事故傷亡人員情況及直接經濟損失

??? （一）死者情況

何文龍，男，漢族，1975年?????? 出生，江西省吉安市遂川縣人，是龍騰門窗的經營者，事故發生時正在進行焊接作業，經全國安全生產資格證查詢系統查詢，何文龍未取得相關特種作業操作證書,在東莞市利士玩具有限公司購買了社會保險。

??? （二）傷者情況

（1）何志海，男，漢族，1955年???? 出生，廣州市越秀區人，是何雪瑩的父親，幫忙管理康膳菜館。廣州市黃埔區紅十字會醫院出具的疾病診斷證明書，診斷為：顏面、雙上肢膚淺II°燒傷（S=8％）、雙上肢深II°燒傷（S=1％）。（已于2018年10月8日出院）。

（2）歐陽東明，男，漢族，1995年???? 出生，湖南省寧遠縣太平鎮人，從2017年下半年開始跟何文龍做事，報酬結方式為按件計算，多勞多得，未簽定勞動合同及購買社會保險。事發前，何文龍臨時叫其去康膳菜館輔助制作雨棚，未協商本次制作雨棚的利潤分配。據東莞市人民醫院出具《住院證明書》初步診斷為：頭面頸、軀干、四肢煤氣爆燃燒傷45％，深II-III度；低血容量性休克；吸入性損傷（已于2018年11月9日出院）。

??? （三）直接經濟損失

目前，康膳菜館已墊付傷者治療費用約人民幣120000元，由于各方未達成賠償協議，事故造成直接經濟損失暫無法統計。

五、事故原因及性質認定

按照生產安全事故調查處理“四不放過”原則，為進一步查明事故的原因、性質和類型，事故調查組依法對有關人員進行調查詢問取證工作，對事故現場進行詳細勘查，收集相關材料,基本查清了事故原因和性質。

（一）直接原因

何文龍在裝有約25kg的環保油儲罐旁進行動火作業，焊接時產生的電弧和明火，導致環保油儲罐爆炸、燃燒。

（二）間接原因

1、康膳菜館，作為環保油的儲存、使用單位，安全生產主體責任不落實，未根據儲存的環保油的種類和危險特性，在作業場所設置相應的監測、監控、防火、防爆、防泄漏等安全設施、設備，未在其作業場所和安全設施、設備上設置明顯的安全警示標志。停止使用環保油后，未采取有效措施，及時、妥善處置環保油的儲存設施，未告知何文龍、歐陽東明作業現場存在環保油儲罐的的危險因素。

2、何文龍未取得電焊工特種作業資格證書，在電焊作業前未對現場作業環境安全隱患進行排查。

3、周炳球，未經依法批準，擅自經營危險化學品；向康膳菜館出售環保油，沒有化學品安全技術說明書或者化學品安全標簽；違規在康膳菜館設置不符合國家標準和國家有關規定的環保油儲罐，未與康膳菜館簽訂安全生產協議，明確各自的安全生產職責。

（三）相關單位履職情況

東莞市麻涌鎮漳澎村村民委員會安全辦，作為事故轄區消防安全監督部門，康膳菜館從開業到發生事故期間未對其場所進行監督檢查，且未制定相應的巡檢計劃和方案，僅采用抽檢的形式對轄區經營場所進行巡查監督，未能及時了解和掌握新增經營場所的消防安全狀況，對本轄區巡檢監督落實不到位。

（四）事故性質

經調查認定，該起事故是一起一般生產安全責任事故。

六、事故責任認定和處理建議

根據《中華人民共和國安全生產法》、《安全生產違法行為行政處罰辦法》、《生產安全事故報告和調查處理條例》等有關規定，建議對麻涌鎮“9·21”一般其他爆炸事故做出如下處理：

??? （一）建議移交司法機關處理的人員

1、何雪瑩，作為康膳菜館的經營者，督促、檢查本單位的安全生產工作不力，未及時消除環保油儲存設施（環保油罐）監測、監控、防火、防爆、防泄漏等安全設施、設備缺失，作業場所和安全設施、設備上安全警示標志缺失以及在停止使用環保油后，未采取有效措施，及時、妥善處置環保油的儲存設施的生產安全事故隱患，對事故發生負有責任，建議移交司法機關依法追究其法律責任。

2、周炳球，對事故發生負有責任，建議移交司法機關依法追究其法律責任。

??? （二）建議給予行政處罰的人員

孔玉健，作為餐館的房東，未與承包單位、承租單位（康膳菜館）簽訂專門的安全生產管理協議，未對承包單位、承租單位的安全生產工作統一協調、管理，定期進行安全檢查。其行為違反了有關法律法規的規定，建議由安全監管部門依據《中華人民共和國安全生產法》對其予以行政處罰。

（三）建議給予其他處理的人員

1、彭昶順，男，1981年7月出生，東莞市麻涌鎮漳澎村村民委員會黨工委委員，分管漳澎村安全辦工作，未落實制定安全辦相關巡檢計劃和方案，未能及時了解和掌握新增經營場所的消防安全狀況，未能及時發現經營場所存在的事故隱患及向政府或有關部門報告，對本轄區經營場所消防安全監管不力。建議由麻涌鎮安全生產委員會對其進行談話提醒。

2、鐘界疏，男，1984年2月出生，東莞市麻涌鎮漳澎村村民委員會安全辦主任，未能協助落實制定本部門的巡檢計劃和方案，未能及時了解和掌握新增經營場所的消防安全狀況，未能及時發現經營場所存在的事故隱患及向政府或有關部門報告，對本轄區經營場所消防安全監管不力。建議由麻涌鎮安全生產委員會對其進行談話提醒。

（四）建議免于處理的單位及人員

龍騰門窗（何文龍）對事故發生負有責任，由于何文龍是龍騰門窗的經營者，鑒于其在事故中已經死亡，建議不再追究其責任。

（五）其他處理意見

1、康膳菜館位于麻涌鎮漳澎村一坊（益星樓后方），建筑面積為560平方米，該建筑由孔玉健擅自施工興建，未按規定辦理建筑施工許可相關手續，在本次事故中存在違法行為，建議由城市綜合管理部門依法對其進行調查處理。

2、吳慕冰，麻涌鎮漳澎村委會將該土地使用權以伍萬元/畝，共10畝轉讓給吳慕冰個人使用，雙方約定土地為工業用途，吳慕冰使用期間擅自改變土地性質為商業用途，建議由國土資源部門依法對其進行調查處理。

事故涉及其他法律責任，如其他當事方是否構成民事侵權等責任，建議當事各方通過其他法律途徑解決。

七、事故防范和整改措施

此次事故暴露出勞動者安全生產知識技能缺乏，生產經營單位對生產安全事故隱患疏于排查，對自身安全管理工作不到位的問題。在今后的工作中，為防范類似事故再次發生，確保生產安全，現提出以下事故防范和整改措施：

??? （一）進一步推動生產經營單位落實安全生產主體責任。嚴格落實屬地政府和行業主管部門的安全監管責任，建立完善風險管控、隱患排查機制，加強安全生產責任的落實。

（二）動火作業施工單位進行作業時，應當對作業環境進行安全隱患排查、風險評估，并編制安全施工方案和符合施工特點的具體安全技術措施；

（三）特種作業施工人員必須持證上崗及接受專業的安全教育培訓，未取得特種從業人員資格證的不得上崗，施工作業現場應配備相關的防護設備設施，作業人員應按要求佩戴符合國家標準或者行業標準的勞動防護用品；

（四）屬地村（社區）要切實履行屬地管理職責，落實安全生產責任制，督促轄區內生產經營單位落實安全生產主體責任，健全安全生產巡查隊伍，發現不安全行為應當及時糾正并上報相關職能部門，各負有安全生產監督管理職責的部門也應進一步加大“環保油”宣傳力度，要及時督促、指導開展生產隱患排查治理，遏制事故發生。