2015年12月20日7時20分，高新技術產業開發區硅谷大街與超越大街交匯處長春益田核心A寫字樓玻璃幕墻施工工地，發生一起高處墜落事故，一名作業人員墜落地面死亡。

事故發生后，經市政府批準同意，2016年1月7日，成立了由市安監局為組長單位、市公安局、市總工會、市監察局、市建委、高新技術產業開發區政府等部門相關人員組成的長春市政府深圳博大建設集團有限公司“12·20”高處墜落事故調查組，并邀請市檢察院派員參加事故調查工作。

事故調查組堅持“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則，經過勘查現場和設備、調查取證、查閱有關資料和記錄、咨詢法律顧問、專家認定、集體論證分析等，查清了事故發生的經過和原因、認定了事故性質和責任、提出了對有關責任單位及責任人員的處理建議和事故防范措施建議。現將事故調查情況報告如下：

一、基本情況

（一）工程概況

長春益田核心A寫字樓外幕墻工程，發包單位為長春吉實億來房地產開發有限公司，承包單位為深圳博大建設集團有限公司，監理單位為吉林省建業建設監理有限公司。施工合同總價：821.7萬元，合同工期：2015年5月25日至2015年9月30日。承包單位深圳博大建設集團有限公司與山東德廣建筑安裝有限公司簽定了勞務施工承包合同及安全生產協議書，由其為深圳博大建設集團有限公司提供勞務。深圳博大建設集團有限公司與獻縣旭鑫建筑器材租賃站簽定了電動吊籃租賃合同及安全協議，由其為深圳博大建設集團有限公司提供電動吊籃以及檢查維修服務，并負責對吊籃操作人員進行培訓。

（二）發包單位概況

長春吉實億來房地產開發有限公司，地址：高新開發區平新路1366號，法定代表人：曾國奎。企業性質：有限責任公司。注冊資本：壹億元。經營范圍：房地產開發經營、物業管理。營業期限2007年6月26日至2027年6月25日。

（三）承包單位概況

深圳博大建設集團有限公司，位于深圳市福田區振華路海外裝飾大廈綜合樓2棟A段第10層1-12軸，法定代表人：徐凱宏。企業性質：有限責任公司。注冊資本：6100萬元。經營范圍：建筑裝修裝飾、裝筑智能化工程等。建筑幕墻工程設計與施工一級資質。安全生產許可證有效期至2016年12月30日。

（四）勞務單位概況

山東德廣建筑安裝有限公司，地址：棗莊市山亭區城頭鎮制品標準化基地6號，法定代表人：曹德強，注冊資本：伍百萬元。經營范圍：房屋建筑安裝工程施工；建筑裝飾工程施工等。各類勞務分包一級資質。安全生產許可證有效期至2017年5月18日。

（五）設備租賃單位概況

獻縣旭鑫建筑器材租賃站，地址：獻縣河城街鎮黑風張莊村，投資人：石達，企業性質：個人獨資，經營范圍及方式：建筑器材、建筑設備租賃。注冊號：

（六）監理單位概況

吉林省建業建設監理有限公司，位于朝陽區延安大街西二胡同5號，法定代表人：郭巍，企業類型：有限責任公司，注冊資本：三百萬元，經營圍范：工程監理等，房屋建筑工程監理甲級資質，營業期限：1993年7月7日至2023年7月6日。

二、事故發生經過及應急救援情況

2015年12月18日，事故吊籃電機出現故障，山東德廣建筑安裝有限公司帶工班長張得亮通知維修工張衛東（獻縣旭鑫建筑器材租賃站派駐工地的維修工）修理。張衛東到現場維修，截斷工作鋼絲繩，把安全鋼絲繩穿入電機，把吊籃降到地面，沒有修完。12月19日，山東德廣建筑安裝有限公司工班技術員姚磊磊再次通知張衛東維修該事故吊籃，張衛東到現場試了電機，升降一次。姚磊磊問吊籃是否修好了，張衛東回答一句：“電機沒問題”，就離開去修其他吊籃，在場人員姚磊磊等3人均以為吊籃修理好了。12月20日7時許，馬鳳忠和姚洪財聽說吊籃已經維修完畢，均佩戴安全帶，使用事故吊籃施工。當吊籃上升到四樓，提升機發生故障，突然側斜，因無安全鋼絲繩，吊籃一端完全傾斜，馬鳳忠的安全帶扣住了安全鎖扣，懸于空中;姚洪財的安全帶沒有扣住安全鎖扣，導致從高處墜地。現場人員立即撥打120急救，7點30左右，120救護車到事故現場，經搶救無效，姚洪財死亡。事故發生后，市安監局、市建委、高新技術產業開發區安監局及屬地公安等部門相關人員立即組織開展事故救援工作。

三、事故傷亡情況和直接經濟損失

（一）死者情況：姚洪財，男，46歲，已婚，山東德廣建筑安裝有限公司工人。身份證號：

家庭住址：山東省惠民縣李莊鎮大姚家村80號。經法醫學尸體檢驗鑒定，鑒定文書：（長）公（刑技）鑒（尸檢）字[2015]67號，致死原因是高墜造成顱腦損傷合并多臟器破裂失血死亡。

（二）事故直接經濟損失：約130萬元人民幣。

四、事故發生的原因和事故性質

（一）直接原因

1、電動吊籃安全鎖內未穿安全繩。當吊籃提升機電磁制動器摩擦片瞬間失靈，吊籃一側下滑時，該側安全鎖內因無安全繩，安全保護裝置失效，導致吊籃該側突然傾斜，下沉約4-5米，吊籃處于嚴重傾斜狀態。

2、死者姚洪財安全帶未扣住安全保護繩上的安全鎖扣。當吊籃突然發生傾斜，安全帶沒起到保護作用，導致其從吊籃墜落地面。

（二）間接原因

1、獻縣旭鑫建筑器材租賃站維修工張衛東，沒有明確告知施工人員吊籃沒有維修完畢；進行吊籃維修沒有將主電源切斷，并將電氣柜中各開關置于斷開位置并加鎖；吊籃檢查（維修、保養）記錄不真實，沒有反應出吊籃處于維修狀態。

2、深圳博大建設集團有限公司，在吊籃維修后無驗收檢查環節和制度，現場施工人員、維修人員無章可循；對維修中的吊籃，沒有設置安全警示標志；未對姚洪財進行高處作業吊籃安全技術交底；無吊籃交接班記錄；項目執行經理、施工員無證上崗。

3、獻縣旭鑫建筑器材租賃站，無吊籃維修工的操作規程；無維修管理制度；對吊籃操作人員培訓落實不到位。

4、山東德廣建筑安裝有限公司，對工人安全教育不到位，對施工人員安全防護措施監督檢查不到位。

5、吉林省建業建設監理有限公司，在長春益田核心A寫字樓外幕墻施工項目過程中，不能及時發現施工現場存在的安全隱患，未發現施工吊籃維修后未驗收即使用。

經調查組認定，此事故性質為生產安全責任事故，事故類別為高處墜落，事故等級為一般事故。

五、對事故有關責任人員及事故單位的處理建議

（一）對有關責任人員的處理建議：

1、張衛東，獻縣旭鑫建筑器材租賃站吊籃維修工，在工人詢問吊籃是否修完畢時，回答不明確。進行吊籃維修沒有將主電源切斷，并將電氣柜中各開關置于斷開位置并加鎖；違反了《建筑施工工具式腳手架安全技術規范》（JGJ202-2010）5.5.21的規定，導致吊籃處于不安全狀態，對事故發生負有主要責任，建議由公安機關依法追究其刑事責任。

2、姚洪財，山東德廣建筑安裝有限公司吊籃操作工，死者，違反操作規程，所佩戴的安全帶沒有扣住安全鎖扣，存在不安全的行為，違反了《安全生產法》第五十四條，對事故發生負有主要責任，鑒于其已在事故中死亡，免于追究責任。

3、左安然，深圳博大建設集團有限公司施工員，無證上崗，未對姚洪財進行高處作業吊籃安全技術交底，履行職責不到位，建議由深圳博大建設集團有限公司依照內部有關規定給予處理。

4、唐健，深圳博大建設集團有限公司安全員，對吊籃維修現場的安全檢查不到位，排查生產安全事故隱患不及時，對維修工、操作工違反標準和規程的行為沒能發現和制止，履行職責不到位。違反了《安全生產法》第二十二條第（五）項、第（六）項的規定，建議由長春市安全生產監督管理局，依據《安全生產法》第九十三條的規定給予處理。

5、劉萬春，深圳博大建設集團有限公司項目執行經理，沒有制定吊籃維修后的驗收檢查制度和程序，落實人員對維修吊籃進行驗收檢查；沒有要求吊籃交接班記錄；督促、檢查安全技術交底工作、現場安全檢查工作不到位，對事故發生負直接領導責任。違反了《安全生產法》第十八條第（二）項、第（五）項的規定，建議由長春市安全生產監督管理局，依據《安全生產法》第九十二條第（一）項，給予罰款的行政處罰。

6、張誠，深圳博大建設集團有限公司副總經理，未組織制定吊籃維修驗收程序和制度，督促、檢查本單位的安全生產工作不到位，使用無資質人員管理項目部，對事故發生負領導責任。違反了《安全生產法》第十八條第（二）項、第（五）項的規定，建議由長春市安全生產監督管理局，依據《安全生產法》第九十二條第（一）項，給予罰款的行政處罰。

7、李汝亮，獻縣旭鑫建筑器材租賃站經理，沒有組織制定維修管理制度和吊籃維修工的操作規程，對事故發生負有領導責任。違反了《安全生產法》第十八條第（二）項的規定，建議由長春市安全生產監督管理局，依據《安全生產法》第九十一條，給予撤職處分，五年內不得擔任任何生產經營單位的主要負責人。

8、黃成富，山東德廣建筑安裝有限公司施工隊長，對工人安全教育不到位，對工人佩戴、使用安全保護用品的檢查不到位，履行職責不到位。建議由山東德廣建筑安裝有限公司依照內部有關規定給予處理。

9、王鳳榮，吉林省建業建設監理有限公司總監理工程師，未按照《建筑施工工具式腳手架安全技術規范》參與吊籃的使用驗收，未能有效履行管理責任。違反了《注冊監理工程師管理規定》（建設部令第147號）第二十六條（二）款，建議由市建設行政管理部門給予處理。

（二）對責任單位處理建議：

1、深圳博大建設集團有限公司，作為該工程項目的承包單位，依法應對施工現場安全負總責。其在生產經營活動中，未嚴格落實安全生產主體責任，沒有制定吊籃維修后重新進行驗收檢查程序，不符合《建筑施工工具式腳手架安全技術規范》（JGJ202-2010）7.0.16，違反了《安全生產法》第三十三條的規定；維修現場未設置警示標志，違反了《安全生產法》第三十二條的規定；未對姚洪財進行高處作業吊籃安全技術交底，違反了《安全生產法》第四十一條的規定；執行經理劉萬春無資質證而擔當項目部負責人，對事故發生負有責任。違反了《安全生產法》第二十四條的規定，建議由長春市安全生產監督管理局，依據《安全生產法》第一百零九條第（一）項，給予罰款的行政處罰。

2、長春吉實億來房地產開發有限公司,在工程開工前未取得施工許可證。違反了《建筑法》第七條之規定，建議由市建設行政管理部門依法給予行政處罰。

3、吉林省建業建設監理有限公司，未嚴格履行建設工程安全生產管理的監理職責，未依照法律、法規和工程建設強制性標準實施監理的行為違反了《建設工程安全生產管理條例》第五十七條之規定，建議由市建設行政管理部門給予處理。

　　4、高新區城鄉住房保障委員會在建設單位未對該項目取得施工許可證違規施工的情況下，沒能及時發現，督促整改。在日常檢查和隱患大排查工作中存在疏漏，建議由市監察局對負有責任的單位和相關人員給予處理。

六、事故防范措施建議

（一）深圳博大建設集團有限公司應立即組織獻縣旭鑫建筑器材租賃站人員，對現場內所有吊籃設備進行全面安全檢查，事故吊籃禁止使用，返廠檢修。建立健全吊籃現場維修制度，嚴控驗收檢查環節。落實從業人員崗位責任，對施工現場的安全生產狀況進行經常性檢查。

（二）獻縣旭鑫建筑器材租賃站，增派維修人員，配合深圳博大建設集團有限公司對現場內所有吊籃設備進行全面安全檢查。立即組織制定吊籃現場維修的管理制度和維修工的操作規程。加強對維修工的安全教育和培訓。建立健全設備維修、保養相關記錄和檔案。

（三）吉林省建業建設監理有限公司要認真履行監理職責，按照法律、法規和工程建設強制性標準實施監理，嚴格履行建設工程安全生產管理的職責，定期巡視檢查施工過程中的危險性較大工程，參與和核查施工現場相關設備、設施的驗收手續，加強安全隱患的排查力度，及時發現存在安全隱患，督促施工單位及時整改，堅決依法履職處理，避免盲目趕工造成事故，確保施工安全。

（四）高新區城鄉住房保障委員會要依法強化對建筑施工單位安全監管工作，明確各部門職責，加強日常監管和行政執法。對轄區內的建筑施工單位開展隱患排查，對存在違法違規的建設施工行為進行治理，嚴加防范各類生產安全事故和違法行為的發生。