（一）事故概況

　　2004年9月28日15時40分，遼寧省沈陽市鐵西區南九中路3號1單元，遼寧九路物業管理服務有限公司發生一起電梯嚴重事故，造成1人死亡，直接經濟損失1萬元，間接經濟損失20萬元。

　　9月28日15時40分左右，沈陽市鐵西區南九中路3號1單元居民樓內，譚某（女）從4樓電梯門口墜落到井道，砸在停靠在1層的電梯轎廂上，譚受重傷，隨后被送往鐵西區第五人民醫院搶救，搶救無效死亡。

　　（二）事故原因分析

　　1.現場檢查發現：該電梯4層廳門、1層廳門存在嚴重隱患，在1層、4層廳門外手動扒門，可使這兩層電梯廳門開啟。

　　2.遼寧九路物業管理服務有限公司負責該電梯的使用管理，該電梯為載貨電梯，4層4站4門，載重量為1000kg，經查該電梯原始訂貨合同標定電梯為2層2站2門。2002年，遼寧九路物業管理服務有限公司委托張某等人（個人行為）將電梯改造成4層4站4門，改造施工前沒有履行施工備案手續，施工完畢后也沒有進行驗收檢驗。電梯未進行電梯定期檢驗。

　　3.導致事故發生的直接原因之一是人的不安全行為。譚某誤認為電梯停靠在4樓，強行扒開4樓電梯層門后，未經仔細確認邁入電梯井道。

　　4.導致事故發生的直接原因之二是電梯的不安全狀態，經查電梯門輪組合與廳門連接面存在約3mm水平間隙，當電梯層門同時受到垂直與水平外力時，廳門門板與廳門門輪組合連接處發生變形，致使廳門門鎖拉桿受力，廳門鎖鉤上翹，導致層門開啟。另一不安全因素是電梯井道照明燈失效。

　　5.事故發生的間接原因是遼寧九路物業管理服務有限公司對電梯的使用管理混亂，設備未按時進行定期檢驗，電梯未經電梯廠或專業維修隊伍維修保養，致使電梯帶病運行。

　　綜上所述，此次事故發生發生的主要原因是電梯長期得不到保養維修，致使電梯存在廳門可以被扒開的嚴重隱患；次要原因是受害者譚某缺乏安全乘坐電梯的常識，強行扒開4樓層門后，未經確認邁入井道。

　　（三）預防同類事故的措施

　　電梯使用單位應嚴格執行特種設備的相關法律、法規及安全技術規范，落實人員責任，建立并落實電梯的相關管理制度。

　　1.委托有電梯安裝、改造、維修資質的單位進行電梯安裝、改造、維修保養。

　　2.落實電梯定期檢驗制度，經法定監督檢驗合格方可使用。

　　3.必須聘用持有特種設備作業人員證書的電梯司機。

　　4.加強管理，落實人員責任，建立健全特種設備規章制度、安全操作規程、事故應急預案。