2016年11月25日18時30分，內(nèi)蒙古博源煤化工有限責任公司灣圖溝煤礦（以下簡稱灣圖溝煤礦）2-2中煤集中煤倉正上方巷道發(fā)生局部冒頂，冒落的矸石將正在煤倉內(nèi)進行擴幫作業(yè)的人員埋壓，造成3人死亡。

事故直接經(jīng)濟損失393.4萬元。

事故發(fā)生后，內(nèi)蒙古煤礦安全監(jiān)察局和鄂爾多斯市委、市政府、伊金霍洛旗委、旗政府高度重視，內(nèi)蒙古煤礦安全監(jiān)察局和鄂爾多斯監(jiān)察分局相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)均及時趕赴事故現(xiàn)場，對事故調(diào)查處理工作作出指示。鄂爾多斯市委、市政府及伊金霍洛旗委、旗政府主要領(lǐng)導(dǎo)親自趕赴事故現(xiàn)場，對事故善后處理及事故調(diào)查處理工作作出明確要求和批示。

鄂爾多斯監(jiān)察分局于2016年11月26日10時接到事故報告后，立即派人趕赴事故現(xiàn)場，26日下午，依據(jù)《煤礦安全監(jiān)察條例》、《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》的規(guī)定，會同鄂爾多斯市煤炭局、監(jiān)察局、公安局、總工會、安監(jiān)局、伊金霍洛旗人民政府等有關(guān)部門，并邀請鄂爾多斯市人民檢察院派員參加組成事故調(diào)查組，展開事故調(diào)查工作。

事故調(diào)查組先后調(diào)查詢問有關(guān)人員28人次,制作調(diào)查取證筆錄30份，收集各種材料68份，勘察事故現(xiàn)場2次，采集了相關(guān)視頻文件等證據(jù)資料。通過查閱大量資料、現(xiàn)場勘察、調(diào)查取證、技術(shù)認定和綜合分析，查明了事故發(fā)生的時間、地點、人員傷亡和財產(chǎn)損失情況，確定了事故性質(zhì)、類別，并對事故原因、責任進行了分析，提出了對事故責任單位和事故責任人的處理建議，并對避免類似事故的發(fā)生提出了防范整改措施和建議。現(xiàn)將調(diào)查結(jié)果報告如下：

一、事故單位概況

（一）灣圖溝煤礦隸屬情況

灣圖溝煤礦隸屬于內(nèi)蒙古博源煤化工有限責任公司，該公司成立于2005年，為獨立法人，經(jīng)濟類型屬于臺港澳與境內(nèi)合資企業(yè)（內(nèi)蒙古遠興能源股份有限公司持有67%的股權(quán)，香港資源投資有限公司持有30%的股權(quán)，鄂爾多斯創(chuàng)維投資有限公司持有3%的股權(quán)），是以煤炭生產(chǎn)、經(jīng)營為主業(yè)的大型現(xiàn)代化企業(yè)，公司獨立制定企業(yè)運營、安全生產(chǎn)等方面的工作計劃和進行日常安全生產(chǎn)管理，內(nèi)蒙古遠興能源股份有限公司作為該公司的控股公司，設(shè)立煤炭事業(yè)部，通過制定生產(chǎn)經(jīng)營責任制和直接考核監(jiān)管對內(nèi)蒙古博源煤化工有限責任公司進行管理。

（二）礦井概況

該礦井田位于內(nèi)蒙古自治區(qū)鄂爾多斯市伊金霍洛旗境內(nèi)，鄂爾多斯神東礦區(qū)東勝區(qū)的最北端，伊金霍洛旗政府所在地阿鎮(zhèn)東南約21km處，行政區(qū)劃隸屬鄂爾多斯市伊金霍洛旗烏蘭木倫鎮(zhèn)管轄。井田東與轉(zhuǎn)龍灣井田毗鄰，南、西與布爾臺井田相接，北與新街礦區(qū)為鄰。井田南北長約7.80km，東西寬約6.50km，面積約29.08km2，資源儲量2.84億噸，可采儲量2.54億噸。該礦井田可采煤層共五層，分別為2-2中、3-1、4-1、5-1、6-2中等煤層，平均厚度分別為1.74米、2.5米、2.72米、4.46米、1.6米，為大部可采或局部可采的較穩(wěn)定煤層，主采煤層為3-1、5-1煤層，煤的工業(yè)牌號為不粘煤。井田基本構(gòu)造形態(tài)總體為一向南西傾斜的單斜構(gòu)造并發(fā)育有寬緩的波狀起伏，地層傾角小于5°。井田內(nèi)可采煤層的頂?shù)装鍘r石的穩(wěn)固性差，力學(xué)強度低，且易發(fā)生頂板局部冒落及掉塊現(xiàn)象。礦井水文地質(zhì)條件為簡單型，礦井瓦斯等級為低瓦斯礦井，煤層自燃傾向等級為容易自燃，煤塵具有爆炸性。

該礦于2007年2月開工建設(shè)，2011年8月18日通過竣工驗收，礦井原設(shè)計生產(chǎn)能力300萬噸/年，服務(wù)年限60.5年，2015年3月26日經(jīng)自治區(qū)煤炭工業(yè)局核定生產(chǎn)能力為450萬噸/年，服務(wù)年限30年。

該礦井采用斜井多水平開拓方式，工業(yè)廣場內(nèi)建有三條井筒，分別為主斜井、副斜井、回風斜井，傾角均為22o。礦井采用中央并列式通風系統(tǒng)、抽出式通風方式，回風斜井設(shè)置2臺FBCDZ-10-№30型防爆對旋軸流式通風機，其中一臺工作，一臺備用。主斜井井筒內(nèi)裝備一臺鋼繩芯帶式輸送機，擔負原煤的提升任務(wù)，副斜井采用單鉤串車提升，擔負全礦人員、材料、設(shè)備等輔助提升任務(wù)。雙回路供電兩回電源分別以35kV線路引自布爾臺110kV變電站。中央水泵房配備MD280-43×9型礦用耐磨多級泵3臺，地面固定式空氣壓縮機站選用2臺KG-350W型螺桿式空氣壓縮機和2臺SRC-150SA型螺桿式空氣壓縮機，礦井裝備一套KJ110N型安全監(jiān)測監(jiān)控系統(tǒng)和一套KJ331型礦井人員及車輛管理系統(tǒng)。安全避險六大系統(tǒng)中的其它系統(tǒng)均已安裝到位并能正常使用。該礦回采工作面采用走向長壁后退式采煤方法，綜合機械化采煤工藝，掘進工作面采用綜合機械化掘進工藝，部分巷道及硐室采用炮掘工藝。

該礦現(xiàn)有職工人數(shù)為596人，勞動組織采用“三八制”作業(yè)方式。該礦井下巷道掘進施工由陜西天鵬建設(shè)工程有限責任公司承擔。

事故發(fā)生前，該礦證照齊全，且均在有效期內(nèi)。采礦許可證證號:C1000002010031110057639，有效期限為2010年3月9日到2040年3月9日;安全生產(chǎn)許可證證號：（蒙）MK安許證字﹝2011K323﹞, 有效期限為2016年9月9日到2019年9月9日;營業(yè)執(zhí)照統(tǒng)一社會信用代碼:911506007678951297，營業(yè)期限自2005年2月3日至2019年9月9日。

（三）陜西天鵬建設(shè)工程有限責任公司概況

陜西天鵬建設(shè)工程有限責任公司成立于2008年4月，具有礦山工程施工總承包貳級資質(zhì)，取得了安全生產(chǎn)許可證，有效期至2018年4月24日。該公司自灣圖溝煤礦建設(shè)開始，一直承擔該礦的井巷掘進施工任務(wù)，并于2016年4月27日與內(nèi)蒙古博源煤化工有限責任公司重新簽訂了《內(nèi)蒙古博源煤化工有限責任公司灣圖溝礦井巷道掘進工程施工總承包合同書》和《安全生產(chǎn)協(xié)議書》，承擔灣圖溝煤礦的井下巷道掘進、砼鋪底、管線及巷道維護等工程，設(shè)置了灣圖溝煤礦項目部，項目部負責人為龐龍庚，配備了負責安全和生產(chǎn)的副經(jīng)理，下設(shè)綜掘一隊、綜掘二隊和炮掘隊，安全生產(chǎn)管理人員和特種作業(yè)人員均經(jīng)過培訓(xùn)并持證上崗，其中炮掘隊承擔2-2中煤集中煤倉施工作業(yè)。陜西天鵬建設(shè)工程有限責任公司灣圖溝煤礦項目部主要負責組織人員、結(jié)算工資、簽訂合同等，各施工隊每天參加煤礦調(diào)度會，生產(chǎn)任務(wù)安排、技術(shù)管理、生產(chǎn)安全管理由灣圖溝煤礦統(tǒng)一進行，納入煤礦管理體系。

（四）煤礦安全管理機構(gòu)概況

灣圖溝煤礦安全管理機構(gòu)健全，配備礦長1名，安全、生產(chǎn)、機電副礦長各1名，總工程師1名，副總工程師7名，設(shè)置有生產(chǎn)技術(shù)部、機電部、安環(huán)部、調(diào)度室等相關(guān)業(yè)務(wù)科室，安全生產(chǎn)管理人員和特種作業(yè)人員均經(jīng)過培訓(xùn)并持證上崗。該礦制定并執(zhí)行了礦領(lǐng)導(dǎo)帶班入井制度，事故發(fā)生當班有礦領(lǐng)導(dǎo)下井帶班。

（五）事故前礦井生產(chǎn)情況

事故發(fā)生前，該礦13402綜采工作面、13205綜采工作面正常回采，正在掘進西翼輔運大巷、西翼13307運輸順槽、13306運輸順槽和西翼13405回風順槽，2-2中煤集中煤倉正在進行擴幫作業(yè)。其中，2-2中煤集中煤倉擴幫作業(yè)由炮掘隊承擔，同時炮掘隊還正在掘進2-2中煤主運大巷皮帶機頭峒室，2-2中煤集中煤倉于2016年11月5日開始施工鉆孔，11月9日開始擴幫，分為早班和中班兩班作業(yè)，每班作業(yè)人員4人。

（六）事故地點概況

事故發(fā)生在該礦2-2中煤集中煤倉，該煤倉為圓柱形的90o立眼，設(shè)計高度34.5米，毛直徑3.6米，凈直徑3米，支護方式為錨網(wǎng)支護，施工工藝先由反井鉆機打通直徑為1.6米的鉆孔，然后由上至下采用爆破及風鉆破巖落渣方式擴幫，事故發(fā)生時，已擴幫30.5米。該煤倉上口位于2-2中煤聯(lián)巷，聯(lián)巷在掘進過程中，曾遇到一個落差為4米的斷層，斷層處采用了錨桿、錨索加鋼帶噴漿支護措施。該斷層位置正處于2-2中煤集中煤倉開口上方，煤倉上口采用工字鋼和方木封口防護。

（七）事故發(fā)生前政府及部門管理情況

灣圖溝煤礦安全監(jiān)管工作由伊金霍洛旗煤炭局承擔，旗煤炭局下設(shè)安監(jiān)站，安監(jiān)站設(shè)安監(jiān)工作組分片不定期對煤礦進行巡查，并派駐礦安監(jiān)員進行現(xiàn)場監(jiān)督檢查。

二、事故發(fā)生及搶救經(jīng)過以及事故報告過程

（一）事故發(fā)生經(jīng)過

2016年11月25日14時30分，灣圖溝煤礦炮掘隊中班班前會由隊長白成富、副隊長兼技術(shù)員王飛鵬主持召開，安排班長韓德強帶領(lǐng)母羅強、李建明和方祖余繼續(xù)到2-2中煤集中煤倉擴幫，并強調(diào)由于擴幫位置距下口只剩4米，且由于巖層變軟，采用風鎬破巖施工，當班不安排放炮，當班由副隊長兼技術(shù)員王飛鵬帶班入井，16時許，韓德強等4人入井，16時30分許，4人到達作業(yè)點，韓德強先到2-2中煤集中煤倉上口查看，隨后回到煤倉下部，并帶領(lǐng)母羅強和李建明從煤倉下口通過軟梯進入煤倉內(nèi)部，方祖余在煤倉下口遞送風鎬、鐵鍬等工具，17時許，韓德強喊話讓方祖余打開壓風管路的閥門，韓德強等三人開始工作，方祖余在距煤倉下口30米左右的位置整理支護材料。18時30分左右，方祖余聽到韓德強等人說了幾句話，但未聽清說了什么，隨即就聽到煤倉內(nèi)傳來“哐啷哐啷”的聲音，回頭看見煤倉下口已堆滿了碎渣石，立即跑到煤倉下口附近呼喊，煤倉內(nèi)無人應(yīng)答，方祖余立即趕往煤倉上口，在2-2中煤輔運大巷電話處遇到了當班安監(jiān)員李小龍，李小龍告訴他煤倉上口巷道發(fā)生了冒頂，問煤倉里是否有人，方祖余告訴他煤倉內(nèi)有三人作業(yè)，李小龍立即打電話向調(diào)度室進行了匯報，匯報時間為18時40分。方祖余隨后到煤倉上口查看，發(fā)現(xiàn)煤倉上口及周邊堆滿了碎渣石，隨即返回打電話向隊長白成富進行了匯報。

（二）事故搶救經(jīng)過

調(diào)度室接到匯報后，立即電話通知正在井下帶班的副總工程師付來喜、安環(huán)部經(jīng)理車春書趕赴事故現(xiàn)場組織救援，并向礦長李榮生、生產(chǎn)副礦長郝海順、總工程師曹偉、安全副礦長郭強、機電副礦長趙雄做了匯報，通知了炮掘隊、調(diào)度、技術(shù)、通風、救護等部門負責人，接到報告后，李榮生、曹偉、郝海順等人立即趕赴調(diào)度室，并由副礦長郝海順、總工程師曹偉、調(diào)度室主任陳秀柱、炮掘隊隊長白成富等人組織人員入井搶救。郝海順等人于20時許到達2-2中煤集中煤倉上口，發(fā)現(xiàn)煤倉上部巷道冒頂，巷道及煤倉上口被冒落巖石掩埋，冒頂高度4米左右，冒頂面積20平方米左右，隨后到煤倉下口查看，發(fā)現(xiàn)煤倉下口也堆滿了渣石。根據(jù)現(xiàn)場情況，郝海順、曹偉等人現(xiàn)場制定了救援方案，決定由曹偉帶領(lǐng)一組在煤倉上口附近進行臨時支護及警戒觀察，郝海順帶領(lǐng)一組在煤倉下口清矸救援，26日2時許，清渣過程中發(fā)現(xiàn)了兩名受傷人員（韓德強、母羅強），立即組織人員將傷者抬上車升井搶救，3時許，發(fā)現(xiàn)第三名傷者（李建明），隨即運送傷者升井搶救，韓德強、母羅強升井后，由韓杰飛駕車送往榆林市第二醫(yī)院救治，王立峰駕車將李建明送往神東總醫(yī)院救治。26日6時50分左右，韓德強、母羅強確診死亡，當日16時許，李建明經(jīng)搶救無效死亡，事故搶險救援結(jié)束。本次事故共造成3人死亡。

（三）事故報告過程

26日6時50分左右，礦長李榮生接到韓德強、母羅強死亡的報告后，于7時20分左右打電話向內(nèi)蒙古遠興能源股份有限公司煤炭事業(yè)部副總經(jīng)理石越進行了匯報，石越于8時許向煤炭事業(yè)部總經(jīng)理、博源煤化工有限責任公司董事長付永禮進行了匯報，付永禮于8時40分向伊金霍洛旗煤炭局進行了報告。鄂爾多斯監(jiān)察分局于26日10時分別接到了礦長李榮生及伊金霍洛旗煤炭局的事故報告。該起事故發(fā)生后，灣圖溝煤礦負責人未在規(guī)定時間內(nèi)向有關(guān)部門報告，屬于遲報事故。

三、事故原因及性質(zhì)

（一）直接原因

灣圖溝煤礦2-2中煤集中煤倉上口的聯(lián)巷頂板巖石力學(xué)強度較低，煤倉上口正對頂板處為斷層破碎帶，斷層導(dǎo)水使頂板巖石軟化變形及受煤倉擴幫爆破沖擊波影響，且支護強度不足，在煤倉擴幫過程中上方頂板崩解破壞造成冒頂，冒落的巖石傾落進入煤倉，導(dǎo)致煤倉內(nèi)作業(yè)人員被埋壓。

（二）間接原因

1.灣圖溝煤礦技術(shù)管理不到位。根據(jù)《地質(zhì)報告》、《初步設(shè)計》中提供的資料和實際揭露的情況，該礦未針對2-2中煤頂板巖石質(zhì)量極劣，巖體破碎，穩(wěn)固性較差，巖石力學(xué)性質(zhì)較低，遇水軟化變形，易出現(xiàn)崩解破壞現(xiàn)象等情況，采取頂板支護措施；該礦編制的《2-2中煤聯(lián)絡(luò)巷過斷層安全技術(shù)措施》未按照《初步設(shè)計》中巷道支護措施管理頂板（即過破碎地段或斷層地段選擇半圓拱斷面，采用29U型鋼+金屬網(wǎng)聯(lián)合支護）；該礦編制的《2-2中煤集中煤倉作業(yè)規(guī)程》未明確在煤倉開口位置上方巷道加強支護。

2.灣圖溝煤礦安全技術(shù)措施審批存在漏洞，對《2-2中煤聯(lián)絡(luò)巷過斷層安全技術(shù)措施》、《2-2中煤集中煤倉作業(yè)規(guī)程》未進行認真審批和提出修改意見；對在斷層下開掘煤倉未采取有效安全技術(shù)措施或及時變更煤倉設(shè)計位置。

??? 3.灣圖溝煤礦現(xiàn)場安全管理不嚴格，隱蔽致災(zāi)因素普查缺失，安全隱患排查治理不到位，對現(xiàn)場存在的安全隱患未能及時發(fā)現(xiàn)并整改，2-2中煤集中煤倉在擴幫作業(yè)過程中，煤倉上口封口防護措施不當。

??? 4.伊金霍洛旗煤炭局對灣圖溝煤礦安全隱患排查治理監(jiān)督檢查不到位。

（三）事故類型、等級、性質(zhì)?
　　通過現(xiàn)場勘察、調(diào)查取證、查閱相關(guān)資料，經(jīng)事故調(diào)查組分析認定：該起事故為頂板事故，死亡3人，屬于較大事故，是一起生產(chǎn)安全責任事故，且事故發(fā)生后遲報。

四、責任認定和處理建議

（一）對事故有關(guān)責任人的責任認定及處理建議

1.韓德強，群眾，灣圖溝煤礦炮掘隊班長，負責2-2中煤集中煤倉當班擴幫作業(yè)。實際作業(yè)中，對作業(yè)現(xiàn)場存在的安全隱患認識不到位，未按照《2-2中煤集中煤倉作業(yè)規(guī)程》規(guī)定對煤倉上口采取防護措施，對事故發(fā)生負主要責任。因在事故中死亡，不予追究責任。

2.王飛鵬，中共黨員，灣圖溝煤礦炮掘隊副隊長兼技術(shù)員，事故當班帶班隊長，負責炮掘隊技術(shù)管理工作。在實際工作中，未根據(jù)掘進巷道的地質(zhì)情況有針對性地編制安全技術(shù)措施，編制的《2-2中煤聯(lián)絡(luò)巷過斷層安全技術(shù)措施》未按照《初步設(shè)計》中巷道支護措施管理頂板（即過破碎地段或斷層地段選擇半圓拱斷面，采用29U型鋼+金屬網(wǎng)聯(lián)合支護）；編制的《2-2中煤集中煤倉作業(yè)規(guī)程》未明確在煤倉開口位置上方巷道加強支護；現(xiàn)場管理不嚴格，未根據(jù)地質(zhì)構(gòu)造情況在煤倉開口位置上方巷道采取進一步加強頂板支護的措施。對事故發(fā)生負主要責任，依據(jù)《刑法》第一百三十四條的規(guī)定，建議移交司法機關(guān)調(diào)查處理。

3.白成富，群眾，灣圖溝煤礦炮掘隊隊長，負責炮掘隊全面工作。實際履行職責中，現(xiàn)場管理不到位，在2-2中煤聯(lián)絡(luò)巷過斷層時未按照《初步設(shè)計》中的巷道支護措施管理頂板，未根據(jù)地質(zhì)構(gòu)造情況在煤倉開口位置上方巷道采取進一步加強頂板支護的措施，煤倉上口封口防護措施采取不當，對事故發(fā)生負主要責任，依據(jù)《刑法》第一百三十四條的規(guī)定，建議移交司法機關(guān)調(diào)查處理。

4.楊文獻，中共黨員，陜西天鵬建設(shè)工程有限責任公司灣圖溝煤礦項目部副經(jīng)理，負責項目部生產(chǎn)安全工作。實際履行職責中，對在斷層下方施工煤倉存在的隱患認識不足，未組織采取有效的安全技術(shù)措施，對事故發(fā)生負重要責任。依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條的規(guī)定，建議對其處以罰款人民幣9000元。

5.龐龍庚，中共黨員，陜西天鵬建設(shè)工程有限責任公司灣圖溝煤礦項目部經(jīng)理，負責項目部全面工作。在實際履行職責中，對項目部所轄施工隊安全管理不到位，安全技術(shù)管理制度不落實，對在斷層下方施工煤倉存在的隱患認識不足，未組織采取有效的安全技術(shù)措施，對事故發(fā)生負重要領(lǐng)導(dǎo)責任，依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》第三十八條的規(guī)定（處以上一年年收入40%的罰款），建議對其處以罰款人民幣93900元。

6.車春書，灣圖溝煤礦安環(huán)部經(jīng)理，協(xié)助安全副礦長負責全礦安全管理及檢查工作。在實際履行職責中，現(xiàn)場安全監(jiān)督檢查不到位，安全隱患排查治理不深入，對在斷層下方施工煤倉存在的隱患認識不足，未督促施工隊采取有效安全技術(shù)措施，對事故發(fā)生負重要責任。依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條的規(guī)定，建議對其處以罰款人民幣9900元。

7.王月明，中共黨員，灣圖溝煤礦副總工程師兼生產(chǎn)技術(shù)部經(jīng)理，協(xié)助總工程師負責全礦技術(shù)管理工作。在實際履行職責中，對該礦2-2中煤頂板巖石質(zhì)量極劣，巖體破碎，穩(wěn)固性較差，巖石力學(xué)性質(zhì)較低，遇水軟化變形，易出現(xiàn)崩解破環(huán)現(xiàn)象等情況，未制定有針對性的頂板支護措施；安全技術(shù)措施審批中存在漏洞，對在斷層下方施工煤倉存在的隱患認識不足，未制定有效安全技術(shù)措施或及時變更煤倉設(shè)計位置，對事故發(fā)生負主要技術(shù)管理責任，依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條的規(guī)定，建議對其處以罰款人民幣9900元。

8.曹偉，中共黨員，灣圖溝煤礦總工程師，負責全礦技術(shù)管理及掘進管理工作。在實際履行職責中，對2-2中煤頂板巖石質(zhì)量極劣，巖體破碎，穩(wěn)固性較差，巖石力學(xué)性質(zhì)較低，遇水軟化變形，易出現(xiàn)崩解破壞現(xiàn)象等隱患，未及時組織相關(guān)部門和技術(shù)人員進行專題研究，制定有效的安全技術(shù)措施；負責審批的《2-2中煤聯(lián)絡(luò)巷過斷層安全技術(shù)措施》未制定切實可行的支護方法（《初步設(shè)計》要求過破碎地段或斷層地段選擇半圓拱斷面，采用29U型鋼+金屬網(wǎng)聯(lián)合支護）；負責審批的《2-2中煤集中煤倉作業(yè)規(guī)程》未明確在煤倉開口位置上方巷道加強支護或及時變更煤倉設(shè)計位置，致使作業(yè)人員對煤倉上方冒頂?shù)氖鹿孰[患認識不到位；現(xiàn)場管理不嚴格，未根據(jù)地質(zhì)構(gòu)造情況在煤倉開口位置上方巷道采取進一步加強頂板支護的措施。對事故發(fā)生負主要領(lǐng)導(dǎo)責任，依據(jù)《刑法》第一百三十四條的規(guī)定，建議移交司法機關(guān)調(diào)查處理。

9.郭強，中共黨員，灣圖溝煤礦安全副礦長，負責全礦安全生產(chǎn)工作。在實際履行職責中，現(xiàn)場安全監(jiān)督檢查存在漏洞，安全隱患排查治理不到位，對在斷層下方施工煤倉存在的隱患認識不足，未采取有效的安全技術(shù)措施，對事故發(fā)生負重要領(lǐng)導(dǎo)責任。依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條的規(guī)定，建議對其處以罰款人民幣9900元。

10.李榮生，中共黨員，灣圖溝煤礦礦長，負責煤礦全面工作，安全生產(chǎn)第一責任人。在實際履行職責中，安全管理制度落實不到位，安全隱患排查治理不徹底，對本礦技術(shù)管理存在的問題重視不夠，對事故發(fā)生負主要領(lǐng)導(dǎo)責任；且知道事故發(fā)生后，未在規(guī)定時間內(nèi)向政府有關(guān)部門報告，對事故遲報負有責任。依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》第三十八條和《生產(chǎn)安全事故罰款處罰規(guī)定（試行）》第十八條的規(guī)定（處以上一年年收入177000元×40%的罰款），建議對其處以罰款人民幣70800元，依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》第三十五條和《生產(chǎn)安全事故罰款處罰規(guī)定（試行）》第十一條的規(guī)定（處以上一年年收入177000元×60%的罰款），建議對其處以罰款人民幣106200元，依據(jù)《生產(chǎn)安全事故罰款處罰規(guī)定（試行）》第二十條的規(guī)定，建議對其合并處以罰款人民幣177000元，依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第九十一條和《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》第四十條的規(guī)定，建議撤銷其礦長職務(wù)，并撤銷其《安全生產(chǎn)知識和管理能力考核合格證》。

11.石越，中共黨員，內(nèi)蒙古遠興能源股份有限公司煤炭事業(yè)部副總經(jīng)理，負責所屬煤礦生產(chǎn)、安全、環(huán)保、經(jīng)營等工作。在實際履行職責中，對所屬煤礦安全管理制度落實不到位、安全隱患排查治理不徹底、技術(shù)管理不到位等問題失察，對事故發(fā)生負領(lǐng)導(dǎo)責任，依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條的規(guī)定，建議對其處以罰款人民幣9900元。

12.付永禮，中共黨員，內(nèi)蒙古遠興能源股份有限公司煤炭事業(yè)部總經(jīng)理兼博源煤化工有限責任公司董事長，負責煤炭事業(yè)部、博源煤化工公司全面工作。在實際履行職責中，對所屬煤礦安全隱患排查治理不徹底、技術(shù)管理不到位等問題重視不夠，未組織采取有效措施，對事故發(fā)生負領(lǐng)導(dǎo)責任，依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》第三十八條的規(guī)定（處以上一年年收入260000元×40%的罰款），建議對其處以罰款人民幣104000元。

13.楊利星，群眾，伊金霍洛旗煤炭局安監(jiān)站駐灣圖溝煤礦安監(jiān)員，負責灣圖溝煤礦的日常安全監(jiān)督管理工作。在實際履行職責中，對該礦技術(shù)管理存在的問題監(jiān)督檢查不嚴不細，現(xiàn)場檢查不到位，對該礦存在的隱蔽致災(zāi)因素失察，對事故發(fā)生負有責任，依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第三條、第八條的規(guī)定，建議給予記過處分。

14.劉美，群眾，伊金霍洛旗煤炭局安監(jiān)站安全督查員，負責灣圖溝煤礦的安全督查工作。在實際履行職責中，未能發(fā)現(xiàn)該礦技術(shù)管理存在的問題，對煤倉施工存在的安全隱患認識不足，對事故發(fā)生負有責任，依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第三條、第八條的規(guī)定，建議給予記過處分。

15.吳璽，中共黨員，伊金霍洛旗煤炭局安監(jiān)站副站長，負責第三片區(qū)12座煤礦的安全監(jiān)督管理工作。在實際履行職責中，對灣圖溝煤礦技術(shù)管理不到位造成的安全隱患認識不足，未能有效地監(jiān)督該礦的隱患排查治理，對事故發(fā)生負有責任，依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第三條、第八條的規(guī)定，建議給予警告處分。

16.崔永寬，中共黨員，伊金霍洛旗煤炭局副局長，分管烏蘭木倫及札薩克地區(qū)井工煤礦的安全監(jiān)督管理工作。在實際履行職責中，對灣圖溝煤礦安全管理工作中存在的問題未能做到全面有效的監(jiān)管，對事故發(fā)生負領(lǐng)導(dǎo)責任，依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第八條的規(guī)定，建議給予警告處分。

（二）對事故責任單位實施行政處罰的建議

灣圖溝煤礦作為事故責任單位，技術(shù)管理不到位，安全技術(shù)措施審批存在漏洞，現(xiàn)場安全管理不嚴格，安全隱患排查治理不深入，導(dǎo)致事故發(fā)生。依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第一百零九條的規(guī)定，建議對該礦處罰款人民幣990000元；依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》第四十條的規(guī)定，建議暫扣該礦《安全生產(chǎn)許可證》。

（三）建議伊金霍洛旗煤炭局向伊金霍洛旗人民政府作出深刻書面檢查；建議伊金霍洛旗人民政府向鄂爾多斯市人民政府作出深刻書面檢查，提出整改方案，并向鄂爾多斯市人民政府做詳細匯報。

五、防范整改措施和建議

1．灣圖溝煤礦要切實吸取事故教訓(xùn)，嚴格落實企業(yè)安全生產(chǎn)的主體責任，認真執(zhí)行各項安全管理制度，進一步加強技術(shù)管理工作，提高技術(shù)管理人員的專業(yè)素質(zhì)，真正把煤礦安全生產(chǎn)各項規(guī)章制度和技術(shù)措施落實到位，有效防范和遏制事故發(fā)生。

2．灣圖溝煤礦要針對本礦的地質(zhì)條件特點，聘請相關(guān)專家論證，查清本礦范圍內(nèi)地質(zhì)構(gòu)造情況，制定出適應(yīng)該礦頂板條件的安全可靠的巷道支護方法。

3．灣圖溝煤礦要進一步加強安全隱患排查治理工作，認真分析梳理本礦存在的隱蔽致災(zāi)因素，深入開展隱患排查治理工作，對2-2中煤巷道頂板支護情況進行全面檢查，制定切實可行的整改方案，進一步加強現(xiàn)場安全監(jiān)督檢查力度，嚴禁違規(guī)作業(yè)。

4．伊金霍洛旗所有井工煤礦要認真吸取灣圖溝煤礦事故教訓(xùn)，舉一反三，進一步強化技術(shù)基礎(chǔ)管理工作，普查隱蔽致災(zāi)因素，及時消除隱患，確保煤礦安全生產(chǎn)。

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