2017年12月14日下午4時40分許，東莞市華慶機電設備有限公司（以下簡稱華慶公司）的工作人員何德元在東莞市金鑫家具有限公司（以下簡稱金鑫公司）民用生產車間五樓的噴油房天花網上維修燈管電路時由于電路故障引發火災。火災造成何德元一人死亡。

為進一步查明事故原因，明確事故責任，吸取事故教訓，做好事故善后工作，根據《生產安全事故報告和調查處理條例》的規定及《關于生產安全事故調查處理工作有關問題的通知》（東府辦函〔2014〕413號）精神，市政府成立了由黃江鎮黨委委員梁偉光擔任組長，黃江鎮消防大隊、黃江鎮供電分局、黃江鎮公安分局、黃江鎮安全監管分局、黃江鎮監察室、黃江鎮總工會、黃江鎮應急辦、黃江鎮司法分局、黃江鎮社保分局、黃江鎮人力資源分局、黃江鎮宣傳教育文體局、黃江鎮住房規劃建設局、黃江鎮梅塘社區等部門有關同志組成的事故調查組，同時邀請東莞市第三市區人民檢察院派員參加。事故調查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則，通過現場勘察、調查取證，查清了事故發生經過、原因、應急處置、人員傷亡和直接經濟損失情況，認定了事故性質和責任，提出了對有關單位、責任人員的處理建議，并針對事故原因及暴露的突出問題，提出了事故相關防范措施，現將有關情況報告如下：

一、? 事故有關單位基本情況

（一）東莞市金鑫家具有限公司：住所和生產地址為東莞市黃江鎮田心村嘉賓路中段，法定代表人胡陽艷，實際負責人是胡海波，胡海波為胡陽艷的親哥哥，注冊資本1000萬元人民幣，成立日期2011年6月27日，公司年產值約2000萬元人民幣，現有工人80人左右。公司實際經營范圍為制造、加工家具，為本次事故的事發所在地單位。

??? （二）東莞市華慶機電設備有限公司：住所為東莞市黃江鎮龍見田村公常路118號一棟民宅的底層，法定代表人是何利云，實際負責人為陳錦城，陳錦城為何利云的丈夫。注冊資本為10萬元人民幣，成立日期為2015年5月22日，公司經營范圍為銷售、維修機電設備、空調、通風設備，室內水電安裝、室內裝修工程。公司主要人員為何利云和陳錦城，工作忙時陳錦城會叫上何德元（陳錦城舅仔）和周志平（陳錦城的姐夫）一起工作。

二、案件的基本情況

（一）事故發生經過

2017年12月14日上午，金鑫公司的負責人胡海波在8：30左右對工廠各車間進行巡視，發現民用生產車間五樓的噴油房的工人沒有開工，只有姜章炳組長在現場清點產品。姜章炳組長向胡海波報告工作情況，說了兩點內容：一是當天沒什么貨做，沒有開工；二是報告噴油房上有一組燈管壞了，老是跳閘打不上去。金鑫公司自身有一電工，但由于當天8：00左右在維修一樓電子鋸時受傷送黃江醫療治療了，當天不能上班。8：40左右，胡海波給華慶公司陳錦城打電話，讓他過來檢修，9：20胡海波又再次致電陳錦城催辦了此事，然后再讓后勤部的周敏再跟進此事。早上9：30左右的陳錦城去過現場，初步確定是線路問題，表示可能要重新拉一組線，看金鑫廠的電工能否自行處理，不行再找他。他當時沒有維修就離開了。當天11：18金鑫公司周敏再次發微信給陳錦城，請求維修，陳錦城回復說“打我小弟（何德元）電話”，后來周敏把與陳錦城的微信對話截圖發給何德元，何德元回復說“好”。何德元于當天下午2：40左右到金鑫公司進行檢修，金鑫公司噴涂組組長姜章炳陪同檢修。死者何德元爬上噴油房車間的天花網上進行檢修，16：40左右，姜章炳聽到“呯”的一聲（應為電線短路），何德元接著喊“拿滅火器”，此時漏電開關也跳閘了，天花上就開始冒煙，幾秒鐘后車間的天花已經燃燒起來了。姜章炳嘗試救火，但是天花上火燒的太快，姜判斷自身已經無能力救火，就撤離并報告公司領導、組織人員救火。由于現場黑煙很大，工廠人員無法對何德元進行施救，消防隊到場時火勢已經基本得到控制，但仍布滿濃煙。隨后，消防隊在事故現場的地上發現了死者的遺體，遺體已經被燒得面目不清。

（二）應急救援和善后處置情況

胡海波于16：40分左右接到周敏的電話說五樓車間有火情，馬上報警119，消防支隊接到報警后立即調派黃江大隊共5臺消防車、20名指戰員趕赴現場進行撲救，16：50黃江消防大隊到達現場，17時明火被撲滅。隨后黃江醫院120救援車到達現場。接著黃江安監分局、黃江公安分局、鎮政府相關領導、梅塘社區相關領導陸續到場組織開展事故救援和善后處置工作。經多部門聯合調解，目前死者家屬已經與華慶公司、金鑫公司達成賠償協議。經評估，本次事故應急救援處置及時、有效。

三、事故傷亡情況及直接經濟損失

（一）人員傷亡情況

事故共造成1人死亡，死者情況如下：

何德元，男，漢族，身份證號碼為******************，****年*月*日出生，戶籍地址：*******************，2011年開始跟著姐夫（陳錦城）在黃江鎮工作，主要是修理馬達、電器和打點散工，死者既是華慶公司的員工，也是華慶公司法人何利云的弟弟。經黃江鎮人力資源分局的認定，何德元與華慶公司存在勞動關系。東莞市黃江醫院已經出具死亡證明，死亡時間為2017年12月14日。同時，調查組委托了廣東醫科大學司法鑒定中心進行尸檢以便確定死亡的確定原因，司法鑒定意見書上最終鑒定意見為死者何德元符合生前燒死。

（二）直接經濟損失

該起火災燒損房屋結構、裝修、機器設備、生產用具、半成品及材料等物品一批，過火面積約75平方米。本次事故造成的直接經濟損失約為人民幣130萬元。

四、事故調查情況

按照生產安全事故調查處理“四不放過”原則，為進一步查明事故的原因、性質和類型，事故調查組經現場勘驗、調查詢問、并走訪有關單位和人員，收集和掌握了大量的第一手材料，查清了事故原因和性質。

（一）? 火災現場的基本情況

起火部位位于金鑫公司民用生產車間五樓噴油房，起火點為距離噴油房北側入口2米，噴油房西側墻1.5米上方天花處。經黃江鎮安監分局執法人員對事故現場進行測量，該火災現場的五樓噴漆房長約為8.2米，寬約為6.4米，天花出入口至作業位置為5.6米，作業位置至地面為2.7米，作業位置至頂層樓板間距為0.9米。檢修口附近沒有發現有設置“禁止進入”等相關安全警示標志。現場除噴漆房為過火面積外，旁邊的晾干房也部分過火。火災明火主要在噴油房的天花上，地面的油漆、家具半成品、辦公桌等有被熏黑，但沒有被明火燒壞。事發時死者是的天花網上作業，但是消防隊發現尸體時，尸體在噴油房門口的地面上，疑為死者起火后曾嘗試逃生，但不成功。

（二）事故直接原因

事發的直接原因可以歸結為兩點：一是人的不安全行為，何德元在檢修噴油房天花上的燈管線路時帶電操作，有冒險作業的不安全行為，該行為造成電路短路引起火花，從而引燃天花上的易燃物；二是物的不安全狀態，五樓噴油房天花上的過濾棉本身就是易燃物，再加上油漆塵和其它粉塵積壓就形成了一個極度易燃物體狀態。同時，事發時東莞天氣非常干燥，過濾棉在遇到電火花后在短時間內快速燃燒，維修人員何德元沒有足夠的時間逃生。

（二）事故間接原因

1、經查詢國家安全生產資格證書查詢系統和向東莞市安全生產監督管理局資詢，死者何德元沒有特種作業操作證（電工證），沒有受過專業電工作業培訓，本不具備維修電路的資質，但在本次事故中進行電路維修，存在違章作業情況。

2、華慶公司沒有對何德元進行系統的安全知識培訓和電工知識培訓，沒有提供絕緣手套、絕緣鞋等勞保用品。維修過程中未與金鑫公司簽訂安全生產協議。

（三）事故性質

事故調查組經調查認定，黃江鎮“12?14”一般火災事故是一起由于安全生產主體責任不落實，施工現場安全管理不到位而引發的生產安全責任事故。

五、事故責任認定

根據《中華人民共和國安全生產法》、《生產安全事故報告和調查處理條例》等有關規定，建議對黃江鎮“12?14”一般火災事故有關責任單位、責任人作如下責任認定和處理：

1、何德元從事低壓電線路檢修，經證人證言和現場檢修視頻顯示何德元并沒有配戴工作手套、安全帽等勞保用品，且其自身不具備低壓電特種作業操作證（東莞市安監局已經出具相關證明），違反《特種作業人員安全技術培訓考核管理規定》的相關規定。在線路檢修過程中產生電火花，有冒險作業行為，對本起事故負有責任。

2、東莞市華慶機電設備公司允許不具備特種作業操作證的工作人員何德元獨自到金鑫公司進行電路維修；且華慶公司未按規定對何德元進行安全生產教育和培訓，未按照規定如實告知有關的安全生產事項，未如實記錄安全生產教育和培訓情況，未為從業人員提供符合國家標準或者行業標準的勞動防護用品，并且未監督、教育從業人員按照使用規則佩戴、使用。華慶公司與金鑫公司在同一作業區域內進行生產經營活動，沒有簽訂安全生產管理協議，沒有明確各自的安全生產管理職責和應當采取的安全措施，華慶公司對本起事故負有責任。

3、華慶公司的主要負責人陳錦城未組織制定并實施本單位安全生產教育和培訓計劃、未建立、健全本單位安全生產責任制，對本起事故負有責任。

六、處理建議

為吸取事故教訓，教育和懲戒有關單位和責任人，根據事故調查情況，建議對此次事故責任主體作如下處理：

1、東莞市華慶機電設備有限公司及華慶公司的主要負責人陳錦城對事故負責有責任，建議由安全監管部門根據《中華人民共和國安全生產法》等法律法規對其作出行政處罰。

2、鑒于何德元已經死亡，建議不再追究其責任。

3、事故涉及其他法律責任，如其他當事方是否構成民事侵權等責任，建議當事各方通過其他法律途徑解決。

七、事故防范措施及建議

（一）深刻吸取本次事故的慘痛教訓，進一步強化安全生產紅線意識。各地區、各部門和有關單位要牢固樹立安全發展理念，切實增強安全生產“紅線”意識和風險管控意識，嚴格按照“黨政同責、一崗雙責、失職追責”要求，進一步健全安全責任體系，完善安全管理制度，落實安全生產責任。要按照“管行業必須管安全，管業務必須管安全，管生產經營必須管安全”的要求，扎實開展隱患排查和打非治違行動，真正把安全生產責任制和各項工作措施落到實處，提高整體安全生產和監督管理水平，確保生產安全。

（二）進一步落實生產企業安全生產的主體責任。各生產單位要進一步強化生產企業員工的安全生產意識，進一步做好安全生產教育教訓工作。生產企業員工要依法合理開展生產作業，并佩戴相應的安全防護用品，嚴禁員工冒險作業，一經發現要從嚴查處。特種作業人員要依法參加培訓考核合格取得特種作業證件方可進行相關類別的特種作業。兩個以上生產經營單位在同一作業區域內進行可能危及對方安全生產的生產經營活動的一定要簽訂安全生產管理協議，并指定專職安全生產管理人員進行安全檢查與協調。

（三）要大力宣傳企業安全生產的主體責任。各地區要進一步強化生產企業安全生產主體責任。企業要建立健全安全生產管理制度，將責任落實到崗位、落實到個人，用制度管人、管事；依法開展企業員工的安全生產教育和培訓，為員工提供相應的安全防護用品；落實隱患排查治理工作；相關監管單位要切實強化安全責任，督促生產單位依法依規配備安全管理人員，嚴格現場管理。

（四）切實落實生產經營單位安全生產監管責任。黃江鎮人民政府及有關行業監管部門要嚴格落實屬地管理和行業監管責任，進一步明確監管責任，采取更加有針對性的事故防范措施，防范重特大事故發生。要按照《中華人民共和國安全生產法》和《安全生產事故報告和調查處理條例》（國務院令第493條）等有關法律法規的要求，深入開展生產經營行業隱患排查治理工作，嚴厲打擊和處理違法違規生產經營的行為。社區（村）要切實履行屬地管理職責，對巡查中發現的安全生產違法行為，要及時上報有關主管部門。對本次事故涉及的安全生產違法行為，安監部門要依照有關法律法規處理。