2008年1月7日11時5分，呼和浩特石化公司常減壓聯合車間發生了一起著火事故。事故造成1人死亡、1人重傷。
一、事故單位簡介
呼和浩特石化公司常減壓聯合車間空氣冷卻器E1203屬技改項目，2005年10月投產，是初餾塔、常壓塔共用的空氣冷卻器，形式為表面蒸發式空氣冷卻器，東西向布置共3臺，中間1臺可互為備用。
二、事故經過
2008年1月5日19時20分，呼和浩特石化公司常減壓聯合車間四班班長連某在巡檢時發現常壓塔頂，及時匯報生產調度中心，將空冷切除。1月7日上午，常減壓聯合車間組織處理空氣冷卻器E1203漏的管束，準備用銷子堵漏。10時30分左右，車間派裝置工程師黃某帶領維修車間維修工張某和王某攜帶工具到空氣冷卻器現場，黃某到常壓塔頂空氣冷卻器處詳細察看，確定有三根管束（下部西14、東14、東27）凍裂開口，并給現場的維修工進行交底，讓其在空冷器端部的絲堵上做了標記。維修工按照標記拆除空冷下排西側數第14根管束絲堵，剛松了三四扣，就發現有油從絲堵處呲出，維修工發現絲堵內部還有壓力，就擰緊絲堵，要求車間繼續處理，以滿足檢修條件。
黃某回到辦公室向正在開會的三位車間領導進行匯報，車間領導提出，絲堵呲油說明內部有壓力，要用蒸汽帶吹掃管束，泄壓、放油。黃某到操作室叫上操作工胡某，然后叫上檢修工王某，再次上到空冷平臺。
黃某在空冷平臺的西面找到了一個廢棄的防爆燈罩，交給胡某準備接油，自己站在空冷器的北側閥門上，胡某站在由王某推過來的油桶上，黃某拿起扳手開始擰松維修工剛剛松過的絲堵。先用扳手松開后，又用手擰，隨著絲堵的逐步旋出，油從絲堵處不斷呲出，最后一股油噴泄而出，把胡某手中接油的玻璃燈罩打落在地，油品噴泄到對面的二層平臺，黃某急忙用手堵泄漏點，同時讓胡某下去盡快取絲堵，但由于各絲堵間縫隙較小，手掌捂不嚴實，油品仍然不斷噴出，于是黃某急忙取下自己頭上戴得安全帽，擋住油品流動方向，讓油品流到空冷器下部的冷卻水槽里。黃某和胡某身上有不少油，尤其是黃某身上更多。就在這時站在北面西側平臺上一直注視他們作業的維修工王某忽然聽到平臺下部“轟”的一聲，向下一看，對面平臺和管廊下面已經起火，王某大喊一聲：“著火拉，快跑”！他隨后沿管架北側向西跑去，在西南部跨過護欄，跳到離空冷平臺三米多高的管排上，沿著管廊跑到西側，從塔區梯子下到地面；胡某從空冷東側平臺的斜梯跑出去，全身是火，沿著管廊平臺向東跑去，車間人員發現后，用滅火器把胡某身上的火撲滅，并及時把他送到醫院救治。黃某發現著火就朝初常頂空冷之間的空道跑去，火災撲滅后，人們發現黃某倒在現場空冷平臺上，將他送到醫院搶救，經醫生診斷已死亡。
三、事故原因
1.直接原因
空冷器管箱堵頭卸下后，由于空冷內存壓（常壓塔操作壓力0.087MPa），導致油氣噴出，大量油氣噴到對面換熱器平臺后，沿著平臺上一個直徑約15cm的洞以及一穿越平臺的管線周圍縫隙流至地面，部分油氣流到換熱器E1118A減壓渣油入口管線上（原油與減壓渣油換熱器，減渣入換熱器溫度361.7℃），減壓渣油入換熱器的加強圈信息孔有渣油微漏現象，由于減壓渣油泄漏小所以一直冒青煙，未見明火，但其狀態屬于微燃（此現象已在1月8日恢復生產后打開換熱器E1118A外保溫得到證實）。但當油氣流至信息孔后，與屬于微燃的減壓渣油接觸后發生局部閃爆，從而將油氣噴到的地方引燃，火勢瞬間燒到空冷平臺將黃某、胡某引燃。
2.間接原因
（1）公司對于臨時作業管理不嚴，各管理部門沒有在大、小調度會上要求車間編制合理的空冷處理臨時作業卡并按程序審批，管理監督不到位；車間雖然開出設備檢維修作業票，但內容簡單，方案和措施填寫有誤，且故障及原因、檢修內容、檢修要求三個欄目空缺。
（2）沒有編制此臺空冷設備的檢修作業規程。經了解，此次檢修作業只是口頭布置和領取任務，沒有書面檢修預案。
（3）此次檢修發生事故的空冷器，未使用《空冷器檢修施工作業指導書》，未在簽字確認欄中簽字。
（4）車間防凍防凝工作不到位，裝置重點部位防凍防凝工作不落實，留有防凍死角，造成空冷管束凍裂。
四、防范措施
1.立即全面開展充實完善規程，認真學習規程，嚴格使用規程活動。
要加快充實完善八類卡片，對于有些針對性不強的規程要抓緊細化修訂完善。在學習規程方面，加強崗位培訓，開展崗位練兵活動，全面提高全體干部員工學習掌握規程的自覺性。在使用規程方面，要嚴格按照規程要求做，要加強操作的檢查確認，使各項規程得到有效落實。
2.要加強設備的保養，從加強生產運行和設備日常維護管理上加以改進。
3.要做好卡片編制和使用的監督管理工作，嚴格按照“四有一卡”開展工作，要強化臨時作業卡的編制和審核，無規程、無卡不能進入現場。
4.加強檢修的票證管理，嚴格各項檢修要求和措施的落實。從體系的建立和運行、票證管理、風險評價、安全措施等方面入手，加強施工安全體系建設，提高管理水平。
5.消除現場存在的安全隱患，包括這次事故暴露出的把卸放出油品放在冷卻池，沒有及時倒入污油罐；平臺孔洞沒有堵塞，造成油品可以直接落到下部的設備上，造成事故；裝置的走梯冰雪沒有清理，易造成人員跌傷；裝置內缺少警示標志等。
6.要深刻汲取事故教訓，改進管理，杜絕類似事故發生。
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