2018年1月29日10時40分許，遼河口生態經濟區轄區內的誠通生態旅游發展有限公司在下屬單位紅利分場紅衛作業區主干道中段搬運水泥管作業過程中，發生一起其它傷害一般生產安全事故，造成1人死亡。

事故發生后，遼河口生態經濟區（以下簡稱經濟區）立即召開安全生產緊急會議，根據《生產安全事故報告和調查處理條例》的有關規定，批準了由經濟區副書記、副主任齊東風任組長，紀工委書記馬賀剛和副主任、公安局局長許彬以及副主任郭大強任副組長，區安監局、區監察局、區人社局、區辦公室、區公安分局、區農經局、區司法與信訪局、區工會等部門為成員單位的事故調查組，對事故進行調查。

事故調查組本著“科學嚴謹、依法依規、實事求是、尊重科學”和事故處理“四不放過”的原則，通過現場勘驗、調查取證，查明了事故發生的經過、原因、人員傷亡和直接經濟損失情況，認定了事故性質和責任，提出了對有關事故責任單位和責任人的處理建議，以及加強和改進工作的措施建議。

一、事故基本情況

（一）事故單位概況：誠通生態旅游發展有限公司（以下簡稱誠通公司）成立于2017年3月29日，注冊地為遼寧省盤錦市遼河口生態經濟區東郭鎮，公司法定代表人閻寧。總經理王得友主持誠通公司全面工作。主要業務包括葦塘承包、租賃；蘆葦種植與銷售等。

誠通公司設有農業事業部、投資發展部、旅游事業部、市場營銷部等七個部門。其中農業事業部設有運營辦、綜合辦、各分場和安全辦，安全辦設有專職安全管理人員8人，主要負責誠通公司的葦田、垛場的消防安全。誠通公司現有員工695人(其中公司52人，勞務派遣643人)。

（二）發生事故項目基本情況

經調查，該項目為誠通公司紅利分場紅衛作業區主干道中段開展的葦田下水改造零星工程，由誠通公司出資并負責項目現場管理。

（三）事故項目施工人員管理情況

該項目施工人員為盤錦市羊圈子葦場派遣到誠通公司的勞務人員。盤錦市羊圈子葦場與誠通公司于2017年3月31日簽訂了勞務派遣協議。按照協議內容規定，誠通公司為派遣人員提供必要的工作技能培訓和安全生產教育培訓，并進行現場管理。

（四）現場勘驗情況：事故地點位于經濟區誠通公司紅利分場紅衛作業區主干道中段一堤壩處。該堤壩呈南北走向，東側是土路，西側為葦塘上水線溝渠，堤壩高出堤壩東側路面約1.3米，堤壩頂部寬約0.8米，堤壩東側斜坡為挖掘機作業形成的凸凹不平的斜面，上有蘆葦收割后留下的葦茬和雜草，坡度約50°。

距堤壩東側底部約7米處有一水泥管，水泥管呈南北走向。水泥管北端為承插口，南端為平口，管壁厚0.045米，外徑0.7米，長5.1米，重約2噸。

（五）運輸車輛情況：水泥管運輸車輛為四輪車（農用大四不像），車輛車箱底板距地面高1.3米，車箱四周的圍板均已拆除。

（六）人員傷亡和直接經濟損失情況：死亡1人，死者李少華，男，54歲，身份證號碼：211111196312273537，居住于盤山縣（現遼河口生態經濟區）羊圈子鎮羊圈子社區一組。

該事故直接經濟損失約75.36萬人民幣。

二、事故經過及應急救援情況

（一）事故經過：

1月29日早上8時30分，誠通公司紅利分場場長孫長軍指派李少華負責，帶領王永來、商凱、梁凱、李可新4人到紅衛作業區主干道中段進行裝卸水泥管作業。10時40分左右，李少華等5人開始卸第7根水泥管，從四輪車上將水泥管直接推下，呈東南、西北走向兩頭懸空放在堤壩頂部，水泥管東南端為平口，西北端為承插口。商凱、梁凱、李可新站在水泥管東南端堤壩上，王永來、李少華站在水泥管西北端堤壩上，共同用力想要將水泥管沿著堤壩東側斜坡推到堤壩底部地面。在水泥管靠重力作用將要向下滾落，李少華等5人一齊向后退時，李少華被凸凹不平的地面絆倒，跌倒在堤壩的東側斜坡上，水泥管滾落過程中，從李少華胸部以下軋過，造成李少華受傷。

（二）現場應急救援情況

事故發生后，王永來、商凱、梁凱、李可新等人立即施救。扶李少華倚坐在斜坡處，向李少華詢問具體受傷情況，并立即向場長孫長軍進行報告。大約3分鐘，孫長軍到達事故現場，立即與李可新一同將傷者李少華送往盤錦市中心醫院。當行至盤錦北站附近時，發現李少華傷情加重。于是立即轉送至最近的北鎮市第二人民醫院進行救治。11時45分左右，李少華因胸腹碾壓傷，失血性休克，搶救無效死亡。

（三）善后情況

事故發生后，誠通公司會同勞務派遣單位，立即組織有關人員開展安撫、撫恤、賠償等善后處理工作。目前，相關撫恤和賠償工作已經完成，家屬情緒穩定。作業現場已恢復正常施工秩序。

三、事故性質及原因分析

（一）有關因素排除情況

經公安機關調查確認，排除刑事案件因素。

（二）事故性質

經調查，認定該事故是一起由于作業人員違規操作導致的其它傷害一般生產安全責任事故。

（三）事故直接原因

李少華等5人未按操作規程采用設置滾杠滑道方式卸水泥管，而是采用把水泥管推到堤壩頂部再從堤壩上推到地面的方式，致使水泥管在堤壩頂部處于有可能滾落并且滾落過程不受人力控制的狀態；在從堤壩頂部向下推動水泥管過程中，李少華思想不集中，瞭望不夠，被凸凹不平的地面絆倒，躺在堤壩東側斜坡上，被滾落的水泥管從胸部以下軋過，致使事故發生。

（四）管理中存在的問題

1、誠通公司未安排專人負責現場安全管理和作業指揮，督促檢查不力，未及時糾正施工人員違反操作規程作業行為，導致事故發生。

2、誠通公司的安全教育培訓力度不足：生產一線的作業人員只是口頭培訓，沒有形成文字材料（包括培訓計劃、內容、簽到表、答卷等），未切實提高從業人員安全生產意識；培訓內容針對性不強，操作規程的培訓不足，工人的安全操作技能和風險辨識能力針對性不足；缺少公司年度安全生產培訓計劃及考核答卷。

3、誠通公司未制定全年的安全檢查計劃以及定期開展的安全生產大檢查計劃。

4、誠通公司對安全生產工作重視不足，主要表現在安全辦設置規格太低。目前安全辦設在了農業事業部下面，并且僅負責葦田、垛場的消防安全。這樣設置，不利于誠通公司開展全公司的安全生產工作，并且監管力度明顯不足。

5、經濟區農村經濟發展局作為行業監管部門，沒有盡到日常監管責任，日常檢查不到位。

四、事故責任認定及有關人員處理建議

1、李少華，誠通公司紅利分場作業小組負責人，負責組織現場施工作業。安全意識淡薄，未嚴格按照本單位安全操作規程作業，對事故的發生負有直接責任，鑒于在事故中死亡，免于追究責任。

2、王得友，誠通公司總經理，全面負責誠通公司安全生產工作。違反《中華人民共和國安全生產法》第十八條第（五）項規定，督促、檢查本單位的安全生產工作不到位，未及時消除安全生產事故隱患。對事故發生負有重要領導責任，建議由安監部門給予其上年度年收入百分之三十的罰款處罰。

3、劉華，誠通公司農業事業部副部長，負責北部葦田日常管理及安全生產工作。未盡到日常管理責任，對紅利分場的安全教育和培訓督促檢查不到位。對事故的發生負有直接管理責任。建議誠通公司給予相應處理。

4、孫長軍，誠通公司紅利分場場長，負責紅利分場安全生產工作。未按操作規程設專人指揮現場作業，且安全生產教育和督促從業人員執行本單位安全操作規程不到位，致使李少華違反本單位安全操作規程。對事故發生負有重要責任。建議誠通公司給予撤職處分。

5、徐玉松，經濟區農村經濟發展局水利股股長，為行業監管部門業務監管人員。日常安全監管不到位，對事故的發生負有監管責任。建議由相關部門給予通報批評處分。

6、誠通公司未按規定設置安全管理機構；檢查排查隱患不力，未及時發現和排除事故隱患，未糾正違章作業行為；未安排專人負責現場安全管理和作業指揮，對事故發生負有責任。建議安監部門按照《安全生產法》第一百零九條第一款規定，對誠通公司給予二十萬元罰款處罰。

五、事故主要教訓和防范措施建議

1、建議誠通公司立即開展一次全公司的安全生產大檢查。誠通公司要認真吸取事故教訓，切實提高安全生產紅線意識，舉一反三，嚴格落實企業安全生產主體責任，嚴格落實安全防范措施，強化監督檢查、安全管理和現場監護，及時消除安全隱患和違規違章作業行為，嚴防各類事故發生。

2、建議誠通公司完善操作規程，細化相關要求，特別是管材的運輸、碼放安全操作規程，確保職工的安全生產。

3、建議誠通公司加大安全教育培訓力度，特別是針對生產一線作業人員的培訓，要切實提高從業人員安全生產意識；培訓要增加操作規程的內容，有針對性地提高工人的安全操作技能和風險辨識能力；需增加年度培訓計劃、培訓內容、培訓簽到表及考核答卷。

4、建議誠通公司制定全年的安全檢查計劃，并定期開展安全生產大檢查。嚴格排查、治理日常作業過程中存在的安全隱患和違規違章行為，督促作業人員嚴格遵守規章制度，嚴格按照作業標準、操作程序和施工方案進行施工作業，杜絕違章指揮、違規違章冒險作業行為，加大安全投入，切實落實好應急準備和安全防范措施，確保施工安全。

5、建議誠通公司加強安全生產工作，單獨成立安全生產部門，主要負責全公司的安全生產工作。