關于如東“11·12”海難事故結案的批復

省海洋與漁業局，南通市人民政府：
　　江蘇省海洋與漁業局《關于申請對如東“11·12'’海難事故結案的函》(蘇海管[2001]58號)收悉。根據省政府181號令有關規定，經研究，同意結案，現批復如下：
　　一、同意事故調查組提出的事故原因分析和事故責任的認定。這是一起主要由涌潮引起的意外海難事故。
　　二、同意事故調查組對事故責任人的處理意見。請南通市政府和有關部門按照干部管理權限和有關規定作出處理，并將處理結果上報省安全生產監督管理局。
　　三、這起事故暴露出地方政府和有關部門安全生產措施還沒有完全落實到位，教訓十分深刻。南通市各級政府及有關部門要認真吸取事故教訓，切實加強對安全生產工作的領導，全面落實安全生產責任制和行政責任追究制，采取有力措施，確保不再發生重復事故和類似事故。
　　附：如東“11·12”海難事故調查報告

　　江蘇省安全生產監督管理局
　　2002年2月21日

附：

如東“11·12”海難事故調查報告

2001年11月12日晚，如東縣長沙鎮“肉餅沙”灘涂由于受涌潮（俗稱怪潮）的影響引發一起海難事故，造成10名農漁民死亡。事故發生后，省、市、縣、鎮各級領導都非常重視。李允石省長、姜永榮、吳瑞林副省長和韓慶華副秘書長都批示要求妥善處理事故并吸取教訓，做好漁業安全工作。有關負責同志及時趕赴現場組織搶救和善后工作。為了弄清情況，省里成立了以省海洋與漁業局黨組書記、局長李國平同志為組長，南通市副市長宋飛等同志為副組長，共2O人的事故調查組。經過6天緊張的調查，已查清了這起事故的經過、原因、性質以及相關責任，現將有關情況報告如下：

　　一、事放經過及施救、善后工作情況

　　11月12日13時許，家住如東縣長沙鎮三民村的養殖專業戶張春生雇請本鎮三民村曹亞梅，黃海村夏玉蘭，興港村薛志權，長東村陳敦萍、沈新明、錢國祥、黃惠菊，張何村周福平等8人，連同本人共9人分乘兩輛手扶拖拉機（一輛手拖有牌照，號碼為江蘇FK1600，由機主薛志權駕駛，有駕駛證；另一輛手拖無牌照，機主為陳守加，先由陳守加駕駛，無駕駛證，至陳守加工作的養殖場后，換由沈新明駕駛，沈有駕駛證，但未驗證），到距海堤8公里外的“肉餅沙”灘涂紫菜養殖場從事搭架子、放苔繩等生產作業。同時，家住該鎮黃海村的養殖專業戶蔡季華與岳父陳順霞、妻子陳云，雇請陸河村袁建華共4人也合乘一輛手扶拖拉機（無牌照，機主為蔡季華，由袁建華駕駛，無駕駛證），到“肉餅沙”灘涂從事紫菜生產作業。

　　約在18時稍前，蔡季華等人想先返回，但發動時發現手扶拖拉機離合器失靈，袁建華就向張春生等人求助，請他們在返回時幫助修理。18時左右，張春生等人生產結束后分乘兩輛拖拉機，開到蔡季華等人作業處，幫助他們修理拖拉機，拖拉機曾一度被修好，但啟動后離合器又告失靈，經再次搶修元效（整個修理過程耽誤的問近2O分鐘）。蔡季華等人義請求張春生等人，要他們用繩索把已壞的拖拉機拖走。

　　從“肉餅沙”到海堤需經過三處“馬腰”（即中間為高地，四周為丫槽的灘涂）。返程時，其中一輛拖拉機因未拖帶，前進速度較快，當行至第一處“馬腰”（東經12°22′54″，北緯32°29′48″）時，發現丫槽已被海水灌滿，拖拉機無法過去。于是，該手扶拖拉機連同其它兩輛手扶拖拉機共13名駕乘人員決定棄車強渡。但因水流過急，人員被沖散，其中陳敦萍、曹亞梅、錢國祥、夏玉蘭4人見無過渡丫槽，返身跑向養殖場地，趴在約1米高的紫菜架子上等待，錢、夏2人因體力不支，落水而亡。后陳、曹2人被搜尋人員救起。其余強渡人員，除沈新明一人由于年輕力壯，水性較好，在急流中找到了1只泡沫浮球，并遇到一只小舢板得以生還外，全部遇難。

　　事故當晚，張春生的妻子曹桂如在家等至22時許，見丈夫逾時未歸，意識到情況不好，隨即向本村村委會主任孟兵報告。村干部核實情況后，22時20分電話向鎮黨委、政府匯報。鎮黨委副書記。主持政府工作的叢建國接報后，一方面要求三民村干部立即組織力量到海邊搜尋，一方面立即向該鎮黨委書記張玉華匯報并通知分管漁業的副書記李敦林等同志趕赴現場。22時5O分鎮黨委在一線成立了事故救援指揮部，并開通鎮村電臺，要求沿海桁場船只幫助尋找落水人員。11月13日凌晨1時組織第一批4臺手扶拖拉機30多人跟潮救援。凌晨2時，又緊急調動沿海漁業村10多臺拖拉機共1OO多人一下海采取地毯式搜救。與此同時，鎮黨委向縣委、縣政府作了匯報。如東縣委、縣政府負責同志接報后于凌晨2時半左右趕到現場，指揮營救。出動漁政船在海面搜尋。并通知長沙鎮醫院、北坎醫院和縣120救護車組成救護小組，趕赴現場待命。

　　凌晨2時45分左右，救援組在退潮后的灘涂上發現了兩輛出事手扶拖拉機，凌晨3時2O分又發現了第三輛出事手扶拖拉機。凌晨3時半左右，有兩名遇險者陳敦萍、曹亞梅被搜救人員用手扶拖拉機救回。凌晨4時左右，又救回兩名遇險者（后經搶救無效死亡）。5時左右，沈新明自救回到堤邊。至13日15時45分，13名遇險者中，共有3人生還，2人搶救無效死亡，先后找到8具尸體。至此，這起事故共有3人生還，10人死亡（死亡者名單詳見附件）。

　　為了做好善后工作，保持穩定，鎮村臨時成立了10個小組，每一個遇難者一個組，由4名鎮干部負責，包干做好死者家屬的思想工作，并決定，由縣民政局負責安排殯葬車、火化費和骨灰盒，由村民委員會負責暫付每位遇難者2500元的喪葬費，及時穩定了遇難者家屬的情緒，保證了喪事料理等善后工作的順利進行。至11月17日，10具遇難者遺體全部火化。同時，縣里還成立了由司法等部門參加的事故協調組，協調處理相關問題。

　　事故發生后，省海洋與漁業局局長李國平，副局長魏紹芬、唐慶寧，省安全生產監督管理局局長張敬華，副局長劉文華，南通市政府市長羅一民，常務副市長黃利金，副市長宋飛，副秘書長王昀以及有關部門負責人分別趕赴現場，指導搶救、善后及事故調查工作。

　　在迅速、妥善處置這起事故的同時，南通市委、市政府，如東縣委、縣政府根據省領導的重要批示精神，針對薄弱環節，認真落實專項整改措施。11月13日下午，南通市委、市政府在事故當天下午就召開了由各縣（市）、區黨委、政府分管負責同志參加的緊急會議，通報這次事故情況，并對海洋安全生產進行了專題部署。11月14日南通市安全生產委員會發出緊急傳真，要求各地認真吸取如東縣“11·12’漁業安全生產事故教訓，切實做好沿海作業安全生產工作。11月16日南通市政府又召開由各縣（市）、區政府負責同志參加的安全生產緊急會議，對包括海洋安全生產在內的各項安全生產工作進行部署。同時召開海洋漁業安全生產會議，部署全市漁業安全生產工作。如東縣也在事故當天上午先通過電話向沿海各鎮通報了事故發生的情況，并要求各鎮吸取教訓，加強安全生產。下午向全縣發了通報，要求各地迅速組織安全生產教育，加強管理，繼續深入開展各項安全專項治理工作，針對薄弱環節，及時采取整改措施。14日下午，如東縣委、縣政府又召開沿海鎮黨委書記和鎮長會議，進一步通報事故情況，專題部署海洋安全生產工作。

　　二、事故原因和性質

　　事故調查過程中，調查組調閱了如東縣公安局關于此次事故的全部調查筆錄，詢問了事故生還者；走訪了國家有關技術權威部門，并請教了有關專家；檢查了如東縣政府和長沙鎮政府近年來關于安全生產工作的各項記錄檔案。根據調查得到的各項依據，調查組共召開了7次會議，進行了研討和分析。通過調查分析，調查組全體成員對此次海難事故的原因和性質形成了一致意見：

　　1、潮汐異常11月12日為農歷九月二十七日，按常規，二潮水潮位不會太高，流速也不會太快，但據公安部門對曹亞梅等三名生還者和其它證人的筆錄證詞表明，當時的潮汐發生了異常。曹亞梅證實：“昨天（事故當天）的潮水跟往常不一樣，來勢兇猛，我們來不及退。”沈新明證實：“昨天是二潮水，比往常的二潮水速度要快，漲潮時間也早了。”陳敦萍證實：“昨天的潮與往常不一樣，來勢很快。”另據東苑海苔食品有限公司季向東證實，他在辦公室聽到對講機里該公司養殖場徐亞泉在與
108號船上的人通話：“好險啊，今天的潮水上漲快……”（證詞筆錄詳見附件）。同時，水利部門正常防汛時間表也證實，那天二潮水應是19時55分潮水到海堤，據此推算，手扶拖拉機即使在18時20分左右出發，按正常速度行駛約需40分鐘，至海堤時還不到19時30分，可見當日海水漲潮時間確實提前，漲潮速度加快。這些都從不同方面印證了潮汐異常（怪潮）的事實。

　　據當地同志反映，南通一帶海域地形復雜，確有“怪潮”現象存在；近20多年來就有數起較大的因“怪潮”而造成的人員傷亡事故。1976年臘月二十八，海安、東臺兩地漁民100多人，分乘兩艘漁船到東沙海域同一地點從事小取作業。在生產過程中因突遭“怪潮”襲擊，返船不及，59人遇難。1989年10月16日，泰興縣農民王裕祥等從在海門東灶港鎮蝦場外圍堤施工，突遇“怪潮”，潮位超越禁線60多公分，7人全部被圍，因是白天，搶救工作比較及時，5人獲救2人遇難（詳見附件）。

　　為了查清事故當日這一異常現象的原因，調查組分別走訪和請教了國家海洋局東海海洋預報中心和國家海洋局東海海洋工程勘察設計院的有關專家。專家們調閱了當時的海洋海況記錄；查看了如東“西太陽沙”“肉餅沙”灘涂地形圖，并進行了科學細致的分析：l、事發當天風力雖然不大，但風向是東北風，對潮汐異常具有直接的推波助瀾的作用；2，海區潮位實測有一定幅度的增水發生；3、如東沿海處于東海前進潮波與黃海旋轉潮波的幅合帶，屬強潮區，潮汐特征復雜。“肉餅沙”東側水域由沙洲構成一個喇叭口狀，事故的發生點正好處于喇叭口頂，河床變淺，潮波發生變形，具備了涌潮發生的地形條件。據此，兩家權威部門分別出具報告認為：在以上三個原回的共同作用下，“事故點灘涂在漲潮時極有可能發生了涌潮。”和“推測可能有涌潮發生。”（詳見附件）

　　據此，調查組一致認為，涌潮的發生是釀成此次海難事故的主要原因。

　　2．業主憑經驗辦事，對發生涌潮的突然性認識不足兩組養殖人員中，張春生、蔡季華、陳順霞等人都有幾十年的出海經歷，從來沒有出過事。這次，潮汛出現異常，超出了他們的經驗判斷，錯誤地認為有時間余地，問題不大。導致在修復拖拉機的過程中，耽誤了寶貴的近20分鐘時間。加之臨危顧及財產，處置不當，最終導致了這出悲劇。

　　3、市縣鎮各級政府以及省市縣漁業、農機主管部門安全生產措施沒有完全落實到位
盡管各級政府和有關主管部門按省政府的要求，在海洋漁業安全生產和下海拖拉機整治上做了大量工作，但是宣傳力度還不夠，安全隱患查處還不夠徹底，安全設施缺乏，安全生產責任制還沒有真正、完全落實到戶頭、人頭和機主，行業安全管理還存在薄弱環節。少部分漁民下海作業安全意識不強，缺少求生的技能和設備，部分機主和駕駛員擅自用未經檢驗合格的拖拉機下海作業，有的駕駛員無證駕駛，留下了安全隱患。在潮汛出現異常時，就更易引起災害事故的發生。

　　綜上所述，這是一起因涌潮引起，當事人臨危處置不當而造成的意外海難事故。南通市、如東縣、長沙鎮政府以及各級漁業和農機主管部門安全生產措施沒有完全落實到位也有一定的責任。

　　三、事故責任和處理

　　l、業主蔡季華，安全生產意識淡薄，無視縣政府有關對下海拖拉機交通安全整治的要求，無視鎮村多次教育，擅自使用無證拖拉機和雇用無證人員駕機下海作業；思想上麻痹大意，未對異常潮沙引起重視；在拖拉機出現故障后處置不當，延誤了回撤的時機，是造成這起事故的主要原因。蔡季華本人連同其妻子、岳父及1位雇工全部身亡。蔡季華對這起事故負有主要責任。鑒于蔡季華已在這起事故中死亡，建議不再追究除民事責任以外的其他責任。

　　2、業主張春生，安全生產意識淡薄，無視縣政府有關對下海拖拉機交通安全整治的要求，無視鎮村多次教育，擅自使用無證拖拉機和雇用無證人員駕機下海作業；思想上麻痹大意，竟未對異常潮沙引起重視；出于幫助他人的好心，對蔡季華修理和拖帶手扶拖拉機的要求過于遷就，延誤了回撤時機，是造成這起事故的直接原因。張春生及其女兒和雇工共9人中張春生本人及5位雇工身亡。張春生對事故負有主要責任。鑒于張春生已在這起事故中死亡，建議不再追究除民事責任以外的其他責任。

　　3、長沙鎮黃海村，本次事故中死亡4人。黃海村村委會未按與鎮政府簽訂的安全責任書的要求對養殖從業人員進行嚴格的安全教育管理，對手扶拖拉機機主教育管理不力，未能有效制止無證手扶拖拉機下海作業。村黨支部書記陳淑明、村委會主任肖衛東對這起事故負有疏于管理的責任。建議鎮黨委免去陳淑明村黨支部書記職務，建議村民代表大會罷免肖衛東的村民委員會主任職務。

　　4、長沙鎮三民村，本次事故中死亡1人。三民村村委會未按與鎮政府簽訂的安全責任書的要求對養殖從業人員進行嚴格的安全教育管理；對養殖業主擅自使用無證手扶拖拉機下海作業監督管理不力。村黨支部書記陳健、村委會主任孟兵對這起事故負有疏于管理的責任。建議鎮黨委免去陳健村黨支部書記職務，建議村民代表大會罷免孟兵的村民委員會主任職務。

　　5、長沙鎮黨舉、政府在對養殖從業人員管理中，雖然做了一定的安全教育管理工作，但工作不細致；執行縣政府開展下海拖拉機專項整治的措施不力，專項整治工作不到位，仍然存在下海拖拉機無牌無證、違章載客等問題。鎮政府對本次事故負有領導責任。建議對長沙鎮黨委書記張玉華給予黨內警告處分，副書記、主持政府工作的叢建國同志給予行政記過處分。

　　6、長沙鎮農機站在執行縣政府開展下海拖拉機專項整治活動中，雖然做了大量工作，但對養殖業中擅自使用無證手扶拖拉機下海作業監督管理不力，對這起事故負有疏于管理的責任。建議對長沙鎮農機站站長紀崇林同志給予行政記大過處分。

　　7、如東縣海洋與漁業局在對養殖行業安全管理的過程中，確實做了大量的工作，但工作不到位，宣傳教育不細致，有漏洞，存在蔡季華、張春生等業主無視安全的現象，對此次事故負有領導責任。建議對縣海洋與漁業局局長顧曉明同志給予行政警告處分。

　　8、如東縣農機局在對下海拖拉機的管理方面，制定了專項整治方案，層層簽訂了安全責任狀，頒布了開展下海拖拉機專項整治和加強海洋漁業安全生產的通告等等，做了許多工作，但措施不力，專項整治工作不到位，仍然存在下海拖拉機無牌無證、違章載客等問題。對事故負有領導責任，建議給予縣農機局長顧明如同志行政警告處分。

　　9、如東縣政府在近幾年灘涂安全生產和手扶拖拉機的管理方面做了大量工作，多次召開專門會議進行部署，制定了專項整治方案，層層簽訂了安全責任狀，頒布了開展下海拖拉機專項整治和加強海洋漁業安全生產的通告，除要求各鎮進行自查自整外，縣政府還組織有關部門進行巡查，并于10月29日專門召開了下海拖拉機違章公開處理大會，處罰了73名違章駕駛員，其中行政拘留26名，取得了一定的成效，但是在檢查落實上還存在著薄弱環節。建議如東縣政府書面向江蘇省政府和南通市政府作深刻檢查，吸取教訓，認真抓好整改，確保海洋漁業安全生產措施落到實處。

　　四、事故教訓和整改意見

　　這起意外海難事故教訓是深刻的，一是海洋漁業安全生產措施必須真正落到實處。隨著農村生產經營體制
的轉變，漁業生產已由過去的集體經營轉變為個體經營。這種漁業體制和機制的轉變，給我省的漁業生產安全帶來了許多新的問題。這些個體經營者大都規模較小，更多的考慮個人的經濟利益，往往對安全生產設施投入不足。漁業生產面對千家萬戶，安全生產措施落買困難。這種狀況必須加以高度重視，迅速改變。二是每洋監測、預報、預警、救助體系必須真正健全。目前，出海漁民大多憑經驗辦事，當經驗與現實發生矛盾時，就有可能發生安全事故，因此，必須迅速建立健全海洋監測、預報、預警、救助體系，更好地發揮科技在防災抗災中的作用。三是廣大干部和漁民的安全教育必須真正到位。由于中日漁業協定和中韓漁業協定的實施，我國從大片傳統漁業場所退出，大批捕撈漁民因“減船轉產”而轉為養殖漁民；沿海大量農民也因比較效益下降，紛紛下海從事養殖生產，造成沿海養殖隊伍不斷壯大。因此在現有養殖人員中有相當部分缺乏必要的安全生產意識和自救能力。而漁業生產又有其特殊性，多在海洋上生產，風險較大，若安全意識淡薄，防范措施不到位，極易發生事故。所以，必須加強對廣大干部和漁民的教育、培訓，使他們掌握海洋漁業生產的特點、規律和對自然災害抗御、自救的能力。

　　安全生產必須警鐘長鳴，常抓不懈。沿海各級政府及有關部門要切實落實好安全生產的各項整改措施：

　　1、進一步明確安全生產責任制。各級政府要進一步增強政治責任感，以對黨、對人民高度負責的精神，切實擔負起安全生產的管理責任。要結合這次事故的教訓，進一步層層簽訂好安全生產責任狀，并具體落實到村、戶，要經常檢查督促各地、各部門履行責任狀的各項條款的情況，做到一級對一級負責，尤其是單位一把手要認真履行好安全生產第一責任人的職責，使責任狀真正落到實處。

　　2．進一步加強海洋監測、預報、預警體系的建設。要加快建設省海洋環境監測中心和沿海三市海洋環境監測站，重點縣（市）要建立海洋環境觀測點，每個出海口要有預報臺，使全省上下形成監測、預報、預警體系，及時向出海漁民預報風、浪、潮汐情況。每個業主的作業點都要明確1名安全信息員，及時掌握海上的風浪、潮汐動態，確保安全。

　　3．進一步加強漁業船舶和農業機械的管理。對從事海洋漁業生產的車、船要加強管理。海洋捕撈船。養殖船要依法向漁業船舶檢驗部門申請檢驗，未經檢驗合格的一律不得從事海洋捕撈、養殖生產；捕撈漁船未取得漁業船舶檢驗部門頒發的《臨時搭客證》的一律不得在海上載客；農機部門要加強對下海拖拉機，特別是養殖載客拖拉機機械性能的監測檢查，確保性能完好。要根據沿海漁業生產的實際情況，制訂出對下海從事養殖生產作業手扶拖拉機的過渡管理辦法。下海作業的人、機要強制配備必備的安全救生設施。凡證照不齊、無救生設施的拖拉機一律不得出海。

　　4．進一步加強海難救助體系建設。海難救助工作涉及面廣，風險大，突發性強，我省海岸線長，管轄灘涂和海域面積大，救助任務十分艱巨。為了努力減少災害事故造成人民生命財產的損失，建議建立以海事、漁政救助力量為主，省市縣聯網的海難救助中心。可以海事、漁政人員為骨干力量，吸收部分見義勇為的青壯年漁民參加，遇到緊急情況統一調度，及時施救。同時要配備一定的救護設施。要盡快建立海難救助基金，這是一項公益事業，可以來取幾個一點的辦法籌集，各級財政擠出一點，業主承包上．繳費中拿出一點，向社會各界募集一點。救助基金實行分級管理。

　　5．進一步加強安全生產教育、培訓工作，增強自救能力。要通過對“11·12”事故的深入剖析，廣泛開展安全生產教育，增強漁民（養殖工）的漁業安全生產意識，克服經驗主義、麻痹僥幸心理。要分別不同層次，舉辦各種類型的培訓班，進行安全生產法規和專業技術培訓。要進一步加強對涉海從業人員的海洋知識、海上求生技能的培訓，凡不符合出海條件的，一律不得從事海水養殖工作。較大的養殖點要配備救生船，平常錨靠在作業點。每個業主都要配備手機或其它通訊工具，下海生產者要攜帶救生衣等自救設備。要采取有效措施杜絕同類事故的再次發生。

附：如東“11．12”海難事故調查報告附件

如東“11·12’海難事故調查組

　　　　　　　　　　　　　　　二00一年十一月十八日