一、事故經過：
2013 年5 月6 日凌晨2 時45 分，空分分廠當班操作工楊雷巡檢一系列機組時發現汽輪機頂軸油泵出口壓力表從4MPa 到6MPa 波動，隨后向值班長張金昌匯報，班長立即到現場確認，發現盤車有異常聲響，于是值班長立即通知主控操作人員張強停止盤車，并將盤車打到手動模式。接著值班長張金昌安排班組人員將盤車電機保護罩拆下（盤車啟動信號解除），關閉盤車執行機構儀表氣閥門，并按下現場盤車急停按鈕后進行手動盤車，手動盤車5 分鐘之后裝上盤車電機保護罩，開啟盤車執行機構儀表氣閥門，恢復現場急停按鈕。值班長通知主控操作人員張強將盤車電機投自動模式，此時盤車電機未啟動，值班長懷疑盤車電機過流，立刻聯系電氣人員到現場查看，此時缸體內部溫度高，為防止汽輪機大軸彎曲，需要立刻進行手動盤車，于是值班長安排班組人員將盤車電機保護罩拆下，關閉盤車執行機構儀表氣閥門，按下現場盤車急停按鈕后再次進行手動盤車。這一期間班組現場人員一直在現場輪流進行手動盤車，4 時36 分盤車電機突然自啟，3 秒內由0 速升到25.64 轉，維持8 秒后在6 秒內轉速降為0，當時現場操作工正在手動盤車，盤車電機突然啟動，盤車手柄將操作工直接打到地面，值班長張金昌馬上聯系電氣檢修人員劉新堯，劉新堯回復在檢查過程中誤操作造成接觸器合閘。
二、事故原因分析：
（一）工藝人員安全意識不強，值班長掌控全局的觀念不夠。在緊急狀態下安全措施未做到位，在進行手動盤車前應要求電氣人員將電機斷電，如果時間不允許，為防止汽輪機大軸彎曲先按照操作規程進行手動盤車，在電氣人員到場后應立即要求先斷電再進行盤車，從而保證人身安全。
（二）電氣檢修人員在檢查盤車電機的故障時，沒有做安全措施，在檢查控制回路過程中應先將電機電源停掉，應該想到在未斷電機電源情況下檢查會發生電機自啟現象，由于自身業務素質欠缺、經驗不足，雙方缺乏有效溝通，聯系不緊密，在現場有人作業的情況下沒有將電機停電就檢查接觸器，從而導致電機自啟。由于這兩名電氣人員工作經驗缺乏，在緊急檢修情況下，只想著故障檢查、排除，在檢查接觸器的過程中完全可以將一次電源停掉，再檢查控制回路。沒有按照兩票管理制度進行安全措施落實就盲目檢查，對可能造成的結果認識不夠，屬于業務知識和工作經驗欠缺，安全意識不強，是導致此次事故發生的主要原因。
三、防范措施：
通過此次事故也暴露出在管理上的一些問題，電氣檢修人員現場檢修必須嚴格執行《電業安全作業規程》和大唐國際兩票管理辦法。在來不及辦理檢修票的情況下，安全措施不能落下，應及時了解檢修作業區域設備狀態、是否有人作業等情況。在今后的工作中應加強這方面的培訓學習，不斷提高檢修人員的業務素質和安全認知水平，防止類似發生人生傷害事故發生，保證人員和設備安全。工藝人員在緊急狀態下，對設備造成的后果估計不足，缺乏判斷能力，今后需要加強對裝置的全面掌控能力，增強安全意識。此次事故電機的是380V 電機，如果是高壓電機，后果將不堪設想，兩個部門一定要深刻認識，不斷總結，并在全員范圍內開展事故分析和學習，以此為戒，避免以后類似事故的發生，同時各工藝分廠也要加強對票證的理，要建立完善的臺賬，嚴格交接班制度，將制度落實到實處，從而保證人員和設備的安全，為公司各裝置安全穩定運行奠定良好的基礎。