2015年9月25日17時，睢縣城市污水處理廠發生一起中毒窒息事故，造成4人死亡,直接經濟損失275萬元。
??????? 依據《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）等法律法規，9月28日，商丘市人民政府由市安監局牽頭組織市公安局、市監察局、市總工會、市檢察院、市城市管理局和睢縣人民政府成立了商丘市人民政府“9.25”事故調查組。
??????? 事故調查組按照“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則，通過調查取證，查明了事故發生的經過、原因等情況，認定了事故性質。現將有關情況報告如下：
??????? 一、基本情況
??????? （一）事故單位概況：
??????? 睢縣城市污水處理廠是睢縣住房和城鄉規劃建設局事業編制二級機構，現有干部職工30人。該廠是2006年省重點建設項目，位于睢縣城關鎮小門里村，占地47畝，處理規模2萬噸/日，采用奧貝爾氧化溝工藝。2006年5月1日開工建設，2006年12月30日竣工，2007年1月至4月進行了設備調試，2007年5月試運行。該建設項目安全設施未按照“三同時”規定進行設計、施工和竣工驗收。
??????? 污水處理廠處理工藝主要構筑物：1.污水進水提升泵房及粗格柵2.沉砂池及細格柵3.初次沉淀池4.氧化溝5.二次沉淀池6.污泥脫水機房。污水提升泵房進水井共有四臺提升泵，平時三臺工作，一臺備用。污水提升泵進水井井長8.2米，寬7米，深12米，其中污水深7米。
??????? （二）主管部門情況：
??????? 睢縣住房和城鄉規劃建設局是睢縣城市污水處理廠的行業主管部門。
??????? （三）死者基本情況：
??????? 劉玉剛 男，漢族，40歲，身份證號412325197504070031，
??????? 2009年3月任睢縣城市污水處理廠廠長;
??????? 王新東 男,漢族，41歲，身份證號412325197409216610，
??????? 2007年5月任睢縣城市污水處理廠電工、維修工；
??????? 張浩 男，漢族，24歲，身份證號碼411422199102170050，
??????? 2014年4月任睢縣城市污水處理廠職工；
??????? 樊林林 男，漢族，26歲，身份證號411422198901210018，
??????? 2013年2月任睢縣城市污水處理廠職工。
??????? 二、事故發生經過和應急救援情況
??????? （一）事故發生經過
??????? 2015年9月25日15時左右，按照廠長劉玉剛的安排，王新東帶領樊林林、張浩、仲平平、王浩對提升泵房內的提升泵例行一周一次的清理。王浩和仲平平去倉庫拿了膠衣、垃圾桶和繩后趕到提升泵房。王新東進行了分工，交代一些注意事項。王新東下到提升泵井下，負責清理提升泵內垃圾，王浩負責操作升降機，仲平平負責提垃圾桶，張浩負責與王新東上下聯系，樊林林負責觀察水的流量。
??????? 分工以后，首先打開提升泵池上面的篦子，自然通風三、四分鐘，15時20分左右，王新東穿著膠衣、未系安全繩、未佩戴安全防護器具就順著井壁上的爬梯下井，王浩啟動升降機把1號泵提離水面后，王新東開始清理泵內垃圾，約五分鐘后1號泵清理完畢。緊接著又把2號泵清理完畢后，王新東上到地面休息。大概15時50左右，王新東又下井清理3號泵，即將接近水面清理水泵時，仲平平看到王新東倒向水里，說聲出事啦，就跑出去向領導報告。張浩急忙給張世中副廠長打電話報告，這時樊林林在觀察水流量處跑過來，脫掉上衣就下去救人，在水下摸了一、二分鐘突然沒影了，張浩掛斷電話看到樊林林沒影了也下去救人，剛接觸到水面就沉下去了。16時許，廠領導班子成員和幾名職工也趕到現場，趙國倉立即撥打了119救援電話，同時，張世中撥打了110和120電話。廠長劉玉剛詢問情況后，未聽別人勸阻，硬要下去救人，還未接觸水面時就掉到了水里。
??????? （二）應急救援情況
??????? 事故發生后，睢縣縣委、縣政府高度重視，迅速啟動應急救援預案，組織縣政府辦、公安、消防、衛生、環保、安全監管等有關部門負責人和救援人員迅速趕到事發現場。16時10分， “119” 消防隊員到達現場，會同公安、住建等相關部門迅速摸清有關情況，立即開展組織施救。
??????? 16時11分“120”急救人員到達現場。衛生部門多名醫療專家、醫護人員迅速展開受傷人員施救工作。公安部門迅速組織警力對事故現場進行控制，拉出警戒線，疏導圍觀群眾；消防官兵穿戴防護設備下到池中救人；水利部門緊急調集水泵對污水提升泵池進行抽水；環保部門組織相關技術人員對池中水質及氣體進行檢測；供電部門保障現場救援用電。有關部門協調配合，科學施救，各項工作組織到位，有序救援。直至9月26日凌晨3點左右，4名落水人員先后被救出并立即送往醫院，經搶救無效死亡。9月30日，善后工作結束。
??????? 三、事故發生原因和性質
??????? （一）直接原因
??????? 作業人員在未采取任何防護措施的情況下，下井清理提升泵，提升泵進水井中硫化氫等有毒氣體大量急速釋出，造成作業人員中毒窒息溺水死亡。
??????? 1、違反了“先通風，再檢測，后作業”的規定。
??????? 2、違反了佩戴個人防護用品的規定。
??????? （二）間接原因
??????? 1、睢縣城市污水處理廠未落實有毒有害場所安全生產有關制度和規程。未落實作業審批制度；未落實教育和培訓制度。
???????? 2、睢縣城市污水處理廠未健全和落實事故應急處置制度，未配備硫化氫氣體檢測儀、防毒面具或空氣呼吸器等必要裝備，施救盲目，加大了事故危害。
??????? 3、睢縣住房和城鄉規劃管理局對所屬企業的安全工作指導、督促檢查不力，對企業不落實安全生產主體責任的行為，以及有毒有害作業場所違章作業的行為失察。
??????? （三）事故性質
??????? 經調查認定，此事故是一起因違章作業造成的安全責任事故。?
??????? 四、對事故有關責任人員的處理建議
??????? （一）因在事故中死亡免于追究責任人員
??????? 1.王新東、樊林林和張浩三人，時任污水處理廠職工，沒有經過有毒有害場所作業培訓，無證上崗，違章操作。對事故的發生負有直接責任，鑒于三人在事故中溺亡，建議免予責任追究。
??????? 2.劉玉剛，睢縣城市污水處理廠廠長，主持污水處理廠全面工作 ，是安全生產工作的第一責任人。未認真履行職責，對污水處理廠的安全生產工作失職，未嚴格落實安全生產相關規章制度和操作規程，未健全和落實安全生產應急處置預案，盲目施救，對作業人員未經培訓、無證上崗違規操作的行為失察，對事故的發生負有主要領導責任，鑒于本人在事故中溺亡，建議免予責任追究。
??????? （二）建議給及黨紀、政紀處分人員
??????? 1.張世中，睢縣污水處理廠副廠長，分管污水處理廠水區運營。未認真履行職責，未嚴格落實相關規章制度和操作規程；對作業人員未經培訓、無證上崗、違規操作的安全隱患問題排查不到位；對分管業務范圍內的安全生產工作不力，對事故的發生負有主要領導責任，建議給予降低崗位等級處分。
??????? 2.趙國倉，睢縣城市污水處理廠黨支部書記，劉玉剛廠長不在廠時主持全面工作，2010年10月至2012年10月除負責黨務外，還分管水區運營。未認真履行“黨政同責、一崗雙責”安全生產責任，對污水處理廠未嚴格落實安全生產相關規章制度和操作規程，未健全和落實安全生產應急處置預案，作業人員未經培訓無證上崗問題失察，對事故的發生負有重要領導責任，建議給予黨內警告處分。
??????? 3.林澤勛，睢縣住建局副局長，分管睢縣城市污水處理廠工作。履行責任不到位，落實安全生產相關法律法規和政策要求不力，對污水處理廠監督檢查不到位，安全隱患排查不力，對污水處理廠相關領導未認真履行職責的問題失察，對事故的發生負有主要領導責任，建議給予記過處分。
??????? 4.馬俊偉，睢縣住建局副主任科員，分管住建系統安全生產綜合管理工作。履行責任不到位，落實安全生產相關法規和政策要求不力，對城市污水處理廠檢查指導不到位，安全隱患排查不力，對事故的發生負有重要領導責任，建議給予警告處分。
??????? 5.袁其升，睢縣住建局黨組書記、局長，主持住建局全面工作。貫徹落實安全生產相關法律法規不到位，對安全生產監管工作重視不夠，對住建局分管領導和城市污水處理廠領導未認真履行職責問題失察，對事故的發生負有重要領導責任，建議其向睢縣縣委、縣政府寫出深刻檢查。
??????? （三）行政處罰及問責建議
??????? 1.依據《安全生產法》第一百零九條第（二）項之規定，建議商丘市安全生產監督管理局對睢縣污水處理廠處50萬元的罰款。
??????? 2.建議睢縣人民政府向市政府寫出書面檢查。
??????? 五、事故防范措施建議
??????? （一）要切實強化有毒有害作業場所和有限空間作業規程的落實。對存在有限空間作業的企業，必須嚴格遵照執行《工貿企業有限空間作業安全管理與監督暫行規定》，必須建立有限空間作業安全責任制度、審批制、現場安全責任制度、安全培訓制度、作業安全操作規程等。必須堅持有限空間作業“先通風，再檢測，后作業”原則，把安全措施落實到現場，落實到崗位。
??????? （二）要切實強化應急管理，提高事故應急處置能力，要深刻吸取“9.25”違章作業、現場應急措施不當的沉痛教訓，制定科學應急預案。要配齊有毒有害氣體檢測儀、防毒面具、空氣呼吸器等安全防護裝備和應急救援器材，并組織職工學會正確的操作使用；要開展一次安全教育培訓，增強廣大職工安全意識，掌握安全知識，提高應急技能。
??????? （三）要切實強化落實安全生產“三同時”工作。認真貫徹“安全第一、預防為主”的方針，凡新建的建設項目，從可行性研究至竣工驗收、收入生產和使用，都必須嚴格按照建設項目安全生產設施與主體工程同時設計、同時施工、同時投入生產和使用的要求進行建設與管理。把基礎坐牢，防止產生新的事故隱患。
??????? （四）睢縣人民政府要結合“查盡責、除隱患、保安全”活動的開展，在全縣范圍內組織一次隱患排查治理專項行動，徹底消除安全隱患。組織各部門召開一次安全生產形勢分析會議，切實掌握本行業、本部門的危險部位、危險崗位和安全生產薄弱環節，制定好針對性的預防措施，有效防范各類事故發生。
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