2018年1月9日凌晨3時左右，位于石排鎮下沙村王仲銘大道興龍八路的東莞市石排亞特塑膠制品廠發生一起機械傷害事故，造成一人死亡。

為調查事故經過、原因，明確事故性質及責任，根據《生產安全事故報告和調查處理條例》規定，2018年1月10日，東莞市人民政府成立了由石排鎮安全監管分局、石排鎮人民政府監察室、石排鎮應急辦、石排鎮總工會、石排鎮公安分局、石排鎮質監站、石排鎮司法分局、石排鎮社保分局、石排鎮人力資源分局等部門組成的石排鎮 “1.9”一般機械傷害事故調查組，并邀請東莞市第一市區人民檢察院參加事故調查工作。

事故調查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則，通過現場勘驗、查閱資料、調查取證，查明了事故發生的經過、原因、人員傷亡、直接經濟損失情況，認定了事故性質和責任，提出了有關責任人和責任單位的處理建議，并針對事故原因及暴露出的突出問題，提出了事故防范措施建議。現將有關情況報告如下：

一、基本情況

（一）事故發生地基本情況：

事故發生單位為東莞市石排亞特塑膠制品廠，位于石排鎮下沙村王仲銘大道興龍八路，廠房面積約為600㎡，分吹塑車間、混色房和碎料房，其中主廠區吹塑車間有各型吹塑機9臺、混色房有混色機5臺、碎料房有粉碎機7臺。事故地點是吹塑車間7號吹塑機前。

（二）事故單位及人員基本情況：

1.東莞市石排亞特塑膠制品廠，營業執照注冊號：441900601834024，是個體戶，經營者：丁宣勝，經營場所：東莞市石排鎮下沙村王仲銘大道興龍八路，注冊日期：2008年11月12日，經營范圍：加工：塑膠制品（依法須經批準的項目，經相關部門批準后方可開展經營活動）。

2.丁宣勝，男，漢族，53歲，身份證號碼：?????，身份證地址：??????，東莞市石排亞特塑膠制品廠經營者兼廠長。

3.吉立斌，男，漢族，30歲，身份證號碼：?????，身份證地址：?????，東莞市石排亞特塑膠制品廠臨時工，從事批鋒工作，這次事故的死者。

4.丁笛，男，漢族，28歲，身份證號碼：?????，身份證地址：?????，東莞市石排亞特塑膠制品廠領班，事故發生后第一個趕到現場的人。

5.丁非，男，漢族，31歲，身份證號碼：??????，身份證地址：??????，東莞市石排亞特塑膠制品廠采購，事故發生后第二個趕到現場的人。

6.王東輝，男，漢族，23歲，身份證號碼：??????，身份證地址：???????，東莞市石排亞特塑膠制品廠臨時工，從事批鋒工作，事故發生時另一名在現場工作的人。

（三）事故單位人員之間的關系：

東莞市石排亞特塑膠制品廠經營者丁宣勝，是該廠廠長，同時負責廠里的電工和機器設備維修，與丁非和丁笛是父子關系，丁非是哥哥負責采購，丁笛是弟弟，是發生事故當天的領班，也是廠里吹塑機操作者。王東輝和死者吉立斌是東莞市石排亞特塑膠制品廠的批鋒工，事發當時王東輝在3號吹塑機旁進行批鋒作業，吉立斌在7號吹塑機旁進行批鋒作業。

（四）涉事設備的基本情況

涉事設備全自動微電腦塑料中空成型機（SPL-5L雙工位）大概購于5、6年前，具體時間已不清楚，技術說明書全稱為：SPB70D雙工位全自動高速塑料中空成型機，事故單位稱為吹塑機，主要用于生產瓶、壺、罐及小型異形件等吹塑中空制品。該機器設備出廠設計為雙工位，有左右兩個移模裝置，前面各裝有一扇安全門，但事故發生時缺少左側移模裝置前的安全門。工作原理：利用移模裝置（又稱擺架）將出料口擠出的型坯夾入裝置內的模具里，通入壓縮空氣，吹脹型坯，冷卻定型形成產品后掉入盛接筐內，最后由批鋒工人取出產品打掉水口即完成一個循環。（見圖一）

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（五）事故傷亡情況和經濟損失

石排鎮“1.9”一般機械傷害事故造成1人死亡，死者吉立斌

男，漢族，31歲，身份證號?????，身份證地址：?????，事故前是東莞市石排亞特塑膠制品廠的批鋒工人，未簽勞動合同。

截至目前，事故共造成經濟損失約75萬元。

二、事故發生經過和事故救援、善后處理情況????????????????????

（一）事故發生經過

死者吉立斌是2018年1月8日至9日的夜班，在吹塑車間7號吹塑機前一邊聽手機一邊作業，當時7號機缺少左側安全門，因此只有裝安全門的右側移模裝置（又稱擺架）正常工作。1月9日凌晨3時左右，夜間生產領班丁笛在巡視車間時發現吉立斌跪坐在吹塑機前，頭部靠在左右移模裝置中間前面的防護欄上，丁笛怕吉立斌被還在工作的移模裝置撞傷，趕緊過去拉他，結果吉立斌倒在丁笛懷里，并口吐鮮血。發現吉立斌受傷后丁笛立即停掉還在工作的吹塑機，并打電話通知正在休息的父親丁宣勝和哥哥丁非到車間。哥哥丁非到車間后協助丁笛將吉立斌抬到車上送往石排醫院救治。在抬吉立斌的時候，丁非發現吉立斌掉落在吹塑機下面的手機，手機的耳機放在批鋒的工作臺上。丁笛將吉立斌送往醫院后，父親丁宣勝立即打電話報警，并通知當時在3號吹塑機工作的另一名批鋒工王東輝下班回去休息。吉立斌在送往醫院大概十多分鐘后，醫院通知搶救無效，人已死亡，死亡醫學證明原因為：特重型顱腦損傷。得知吉立斌傷重身亡的通知后，丁非返回吹塑車間，撿起吉立斌掉在7號吹塑機下面的手機，查找并聯系吉立斌的家人。

（二）事故救援及現場處置情況

事故發生后，東莞市石排亞特塑膠制品廠迅速派人將吉立斌送往石排醫院救治，并撥打110報警。經石排醫院醫務人員全力救治，吉立斌因傷勢過重救治無效，當場宣布死亡。

接到事故報告后，石排鎮分管安全生產工作的鎮領導，石排安監分局負責人及相關人員，鎮應急辦、石排公安分局及下沙村有關人員立即到現場進行事故調查和善后處理工作。石排安監分局要求下沙村委會保護好事故現場現狀，確保事故調查順利進行，并指示村委會加強與東莞市石排亞特塑膠制品廠溝通聯系，全力做好死者家屬的接待和安撫工作，確保事故善后工作平穩有序。同時，安監分局執法人員依法對東莞市石排亞特塑膠制品廠作出立即停產整頓，開展生產安全事故隱患排查的決定。

（三）事故救援評估

事故發生后，石排鎮分管安全生產工作的鎮領導，相關部門現

場部署到位，并積極做好相關善后處理工作，東莞市石排亞特塑膠

制品廠積極配合相關單位調查，事故得到了妥善處理。

經評估，本次事故救援處置行動得當。

三、事故原因和事故性質

按照生產安全事故調查處理“四不放過”原則，為進一步查明事故的原因、性質和類型，事故調查組進行了調查詢問取證工作，對事故現場進行詳細的反復勘查，基本查清了事故原因和性質。

（一）事故原因

1、直接原因

①由于該事故無目擊證人，現場也無視頻監控，根據現場勘查、對涉事設備工作原理的了解、醫學死亡證明和相關人員的詢問筆錄，綜合專家技術分析報告，事故發生時是凌晨3時左右，正是作業人員較疲乏、頭腦反應能力和安全防范意識較薄弱的時段，死者吉立斌在7號吹塑機前一邊進行批鋒作業一邊戴著耳機聽手機，注意力分散，死者在撿拾掉落的手機、站立不穩或其它因素，導致頭部不慎進入移模裝置運動區域內，被運行中移模裝置撞擊，造成顱腦重度損傷致死（見圖二、圖三）。

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②東莞市石排亞特塑膠制品廠忽視生產安全，擅自改變設備安全設施，涉事設備7號吹塑機的說明書“第5.2.1機器的操作和調整”中明確提示“在正常生產中把安全門打開會產生危險”，開機守則第九條要求“安全門未關，不可開動機器”，操作規程第5條“安全門未關，不可開動機器”，第13條“機器在運行時，嚴禁任何人進入安全門或防護欄內部危險區域排除故障”。同時在設備機身的醒目位置有“機器運行時嚴禁將安全門打開”、“操作前必須關上安全門”、“移開安全門后不準操作”等安全警示銘牌，在7號吹塑機左側安全門缺失、安全門聯鎖停機功能失效的情況下繼續開機作業，對存在的安全隱患未能采取有效的技術和管理措施，不滿足安全生產作業條件，導致事故發生。

2、間接原因

①東莞市石排亞特塑膠制品廠對沒有建立生產安全事故隱患排查治理制度，對7號吹塑機左側安全門缺失、安全門聯鎖停機功能失效的安全隱患排查治理情況沒有如實記錄。

②安全培訓教育不到位，死者吉立斌于2018年1月9日入職東莞市石排亞特塑膠制品廠，工廠不能提供對其進行安全生產規章制度和安全操作規程的培訓記錄。安全培訓教育不位，以致工人安全意識不高。

（二）事故性質

經調查認定，石排鎮“1.9”一般機械傷害事故是一起一般生產安全責任事故。

四、事故單位主要負責人安全生產履職情況

經調查獲悉，東莞市石排亞特塑膠制品廠個體經營者丁宣勝在此次安全生產事故中，對生產安全事故的隱患認識不足，未按規定對從業人員進行安全生產教育和培訓，并如實記錄教育和培訓情況；未建立生產安全事故隱患排查治理制度，對存在安全隱患的機器設備未采取技術、管理措施，未能發現并消除事故隱患。

事故發生后，東莞市石排亞特塑膠制品廠能迅速采取有效措施，組織搶救，防止事故擴大，如實上報，配合保護好事故現場，積極做好各項救護及善后工作，并迅速進行安全生產教育和培訓，組織員工認真吸取事故教訓，建立本單位生產安全事故隱患排查治理制度，開展隱患排查工作，對排查情況如實記錄并采取措施消除存在的事故隱患；組織建立了本單位安全生產規章制度責和各項操作規程，制定了生產安全事故應急預案。

五、事故責任認定及處理建議

根據《中華人民共和國安全生產法》等有關規定，建議對石排鎮“1.9”一般機械傷害事故有關責任單位及責任人作出如下處理：

（一）事故責任認定

死者吉立斌：作為在吹塑機前進行批鋒作業的員工，對安全生產的認識不足，安全防范意識淡薄，在進行批鋒作業時一遍戴著耳機聽手機一邊作業，并且超出工作區域擅自將頭伸入還在運行中的機器設備內，對事故的發生負有責任。

東莞市石排亞特塑膠制品廠：在此次生產安全事故中，能迅速采取有效措施，組織搶救，防止事故擴大，如實上報，配合保護好事故現場，積極做好各項救護及善后工作；未按規定對從業人員進行安全生產教育和培訓，并如實記錄教育和培訓情況；未建立生產安全事故隱患排查治理制度，對存在安全隱患的機器設備未采取技術、管理措施，未能發現并消除事故隱患，對事故的發生負有責任。

（二）對相關責任單位和人員的處理建議

東莞市石排亞特塑膠制品廠：對生產安全事故的隱患認識不足，未建立生產安全事故隱患排查治理制度，對存在安全隱患的機器設備繼續開機作業，未采取技術、管理措施，對事故的發生負有責任，建議由安全生產監督管理部門按照《中華人民共和國安全生產法》相關規定進行行政處罰。

死者吉立斌：對安全生產的認識不足，安全防范意識淡薄，在有安全隱患的設備前違規作業，對事故的發生負有責任，鑒于其已死亡，建議不再追究其責任。

事故涉及其他法律責任，如其他當事方是否構成民事侵權等責任，建議當事各方通過其他法律途徑解決。

六、事故防范和整改措施建議

建議由安全生產監督管理部門督促事故單位東莞市石排亞特塑膠制品廠應明確生產經營單位及其主要負責人的職責，牢固樹立安全發展理念，堅持“安全第一、預防為主、綜合治理”的方針，吸取事故教訓，在今后的生產經營活動中，必須嚴格遵守《中華人民共和國安全生產法》等法律法規和規章的規定，落實安全生產主體責任，認真做好各項安全生產工作。此次事故暴露出部分企業安全生產主體責任仍然不落實，企業安全生產管理存在漏洞，隱患排查工作不到位，從業人員違規作業時有發生，為防范類似事故再次發生，現提出以下整改措施：

1、各有關單位要牢固樹立安全發展理念，切實增強安全生產“紅線”意識和風險管控意識，堅決把“黨政同責、一崗雙責、齊抓共管、失職追責”執行到位。深刻吸取“1.9”事故教訓，舉一反三，認真排查，防止類似事件發生。

2、推動生產經營單位切實落實安全生產主體責任。嚴格落實屬地安全監管責任，推動企業建立完善風險管控、隱患排查機制，重點建立生產安全事故隱患排查治理制度和檢查臺賬，及時消除各類安全生產事故隱患。

3、全面開展防范機械傷害安全專項整治工作。安全監管部門和各村（園區）要進一步督促相關企業落實安全生產主體責任，強化各類機械設備及作業場所的風險辨識管控和隱患排查治理，確保安全防護設施配備齊全、可靠，加強企業員工安全培訓，規范設備安全操作流程，及時消除安全隱患，防止事故發生。

4、加大宣傳培訓力度，提高企業和從業人員安全意識。安全監管部門要加大宣傳力度，在電視、網絡等新聞媒體上宣傳安全生產知識，督促企業加大從業人員培訓力度，提高從業人員安全意識，熟悉有關的安全生產規章制度和安全操作規程，杜絕違章冒險作業，防范再次發生類似事故。