改指揮部發電二期項目部委托能源中心承擔發電二期工程的三根煤氣管道的抽盲板工作。能源中心煤氣防護站接到抽盲板的任務后，安排大班長張XX于5月10日和11日兩次到現場對抽盲板作業平臺進行了檢查和確認。5月12日，張XX又與配合抽盲板作業的汽車吊司機鄭XX到現場，針對抽高爐煤氣盲板的難度大，情況復雜情況，告知其煤氣盲板抽取出來的方法。當晚，湖南中天工程監理有限公司組織發電二期項目部、施工單位和能源中心相關人員召開監理例會，議定于5月13日利用6#高爐停產年檢機會對發電二期工程的高爐、焦爐和轉爐煤氣管抽盲板。并對抽煤氣管道盲板的安全施工做了安排和要求，同時，向中國一冶集團有限公司和漣鋼建設工程有限公司兩家工程建設施工企業下達了書面監理通知單（編號：017），要求做好抽煤氣盲板時的人員疏散和其他各項安全工作。
??????? 5月13日早上，漣鋼能源中心發電一車間安全員王XX在發電一車間和發電維修車間正、副主任，點檢、值長和技術人員參加的早調會上提出當天要抽發電二期的煤氣管道盲板。 2014 年度冶金企業事故統計與案例匯編 35
??????? 5月13日下午，卿XX和王XX根據能源中心維修車間的安排，去原電站老廠房的廠用電房處實施更換照明燈作業。
??????? 2、事故經過
??????? 5月13日8：00左右，能源中心煤氣防護站安全工李響初在該站休息室組織抽盲板作業人員張XX、李X、何X、邱XX、胡XX和華X等6人召開班前會，安排當日抽盲板的工作，抽盲板的順序是：轉爐煤氣管-焦爐煤氣管-高爐煤氣管，并提出了安全注意事項。對吊車司機操作吊盲板的問題，由張XX與吊車司機鄭XX具體商議。
??????? 8：30左右，李響初帶領張XX、李X、何X、邱XX、胡XX和華X等6人來到作業現場。這時，吊車司機鄭XX駕駛車牌號為湘K03526的汽車吊，發電二期項目經理劉XX，能源中心煤氣防護站站長趙XX和能源中心發電一車間安全員王XX已到達作業現場。此時，劉XX對前來抽盲板作業的人員說"等一下"，并安排另外帶來的5名作業人員爬上臨時搭建的操作平臺上對焦爐和高爐煤氣管道上的放散閥進行加固作業，大約9：00左右完工。隨后，李響初站在臨時搭建的操作平臺下面，指揮張XX、李X、何X、邱XX、胡XX和華X等6人爬上作業臨時搭建的操作平臺，開始對實施抽盲板作業。大約9：40左右，吊車司機鄭XX在李X的指揮下，把處于最上層的轉爐煤氣盲板吊出。10：30左右，把處于中間層的焦爐煤氣管抽盲板吊出。當對高爐煤氣管抽盲板作業時，考慮到高爐煤氣管與通往煉鐵廠豎窯是同一管道，需要通知煉鐵廠豎窯停產關閉煤氣閥門的情況下，才能實施抽盲板作業的情況，便停止了作業。 2014 年度冶金企業事故統計與案例匯編 36
??????? 14:50左右，由能源中心能源調度室協調后，確認煉鐵廠豎窯停產，關閉高爐煤氣管兩個閥門（經事故發生后分析：一個已關閉，另一個閥門關閉不嚴）。
??????? 15:00左右，李響初帶領張XX、李X、何X、邱XX、胡XX和華X等6人來到作業現場。劉正君、趙XX、王XX和李響初站在發電二期鍋爐平臺上，李響初向劉XX和王XX提出，撤離作業區域無關人員，并指揮張XX、李X、何X、邱XX、胡XX和華X等6人上操作平臺，各就各位準備作業。這時，趙XX離開發電二期平臺去警戒，防止外來人員進入作業區域。
??????? 15:45左右，在得到安全檢查確認后，開始實施高爐煤氣主管抽盲板（直徑1680mm）作業。當汽車吊將盲板吊出約500 mm時，因汽車吊吊臂受盲板閥上部管道阻礙，吊臂無法繼續正常施吊，致使盲板被卡，大量煤氣泄漏。在此情況下，作業人員采取對盲板進行復位的緊急處置，但無法使盲板復位，導致趙XX中毒，暈倒在汽機房門口。
??????? 此時，能源中心發電維修車間電修班班長劉X接到發生煤氣泄漏事故的通知后，立即用電話通知正在原電站老廠房的廠用電房處實施更換照明燈作業的卿XX，要他和王XX立即撤離，卿XX在電話中答到："好"。幾分鐘后，劉X再次撥打卿XX和王XX的手機，均無人接聽，于是，劉X趕往事故現場。
??????? 3、救援情況
??????? 煤氣泄漏發生后，發電二期項目部和能源中心現場人員立即開展事故救援，將趙XX背離現場，并用120救護車急送至市第一人民醫院輸氧搶救；同時，救援人員迅速擴大警戒及搜救區域。 16:00左右，搜救人員在距離煤氣泄漏點約60米遠的能源中心原電站老廠房的廠用電房門口，發現王XX2014 年度冶金企業事故統計與案例匯編 37
??????? 和卿XX已煤氣中毒倒地，立即將其兩人抬離現場（當時觀察兩人均有自主呼吸），并急送婁底市第一人民醫院搶救。
??????? 漣鋼公司安全環保部和能源中心等部門接到事故報告后，相關領導和人員迅速趕到事故現場。開展了應急救援和采取應急處置措施，經現場緊急商議，由發電二期項目部安排裝載機將現場周邊堆物清離，將汽車吊重新定位后，于17:30左右，完成了盲板抽取工作，排除了煤氣泄漏故障，解除警戒。同時，安全環保部、能源中心等相關負責人員趕到婁底市第一人民醫院協助搶救工作。
??????? 趙XX、卿XX經高壓氧等治療，恢復情況較好。王XX經搶救無效于17:30死亡。事故善后處理工作及時，其親屬情緒穩定。
??????? 事故損失：
??????? 1、此次事故共造成1人煤氣中毒死亡；2人煤氣中毒受傷
??????? 1）王XX，男， 漢族，湖南省雙峰縣人，1972出生，能源中心發電維修車間職工。煤氣中毒死亡。
??????? 2）卿XX，男，漢族，湖南省新化縣人，1982年出生，能源中心發電維修車間職工。煤氣中毒受傷。
??????? 3）劉XX，男，漢族，湖南省邵東縣人，能源中心煤氣防護站站長。 煤氣中毒受傷。
??????? 2、事故直接經濟損失
??????? 此次事故直接經濟損失共計80.00萬元。其中：
??????? 1）人身傷亡所支出費用76.30萬元。其中：醫療費用0.50萬元，喪葬及撫恤費用55.90萬元，補助及救濟費用19.90萬元，歇工工資0.00萬元； 2014 年度冶金企業事故統計與案例匯編 38
??????? 2）善后處理費用3.70萬元。其中：現場搶救費用0.00萬元，清理現場費用0.00萬元，處理事故的事務性費用3.70萬元；
??????? 3）財產損失價值0.00萬元。
??????? 事故原因：
??????? 1、直接原因
??????? 1）高爐煤氣管道閥門關閉不嚴，導致高爐煤氣管網內的煤氣沒有被有效切斷；
??????? 2）在抽取盲板施工過程中，由于轉爐、焦爐和高爐煤氣主管管道盲板裝置安裝位置不符合抽取吊裝盲板作業的安全條件，作業環境不能滿足抽取盲板作業要求，導致盲板無法抽出，造成高爐煤氣大量泄漏。
??????? 2、間接原因
??????? 1）冒險作業。在實施帶煤氣抽高盲板作業，未制定專項作業方案，未明確相關方的安全監管責任，未明確指揮協調人員，未對作業危害區域內的人員進行疏散，未對作業危害進行正確評估，未制定應急處置措施。
??????? 2）安全交底不清。冶金煤氣回收利用發電改造項目二期工程項目部未對帶煤氣抽盲板施工作業存在的技術風險、場地情況和安全措施等進行詳細的文字交底。
??????? 3）現場安全管理不到位。湖南中天工程監理有限公司，沒有督促施工單位制定專項施工方案，未對危險區域內無關人員疏散撤離情況進行確認，沒有派監理現場旁站。能源中心及項目部在作業前對現場排查不到位，人員疏散不到位。
??????? 4）安全管理制度落實不到位。能源中心對漣鋼公司有關煤氣作業的安全責任制度、安全管理制度、應急管理制度、安全操作規程等不落實 2014 年度冶金企業事故統計與案例匯編 39
??????? 5）安全教育培訓不到位。職工對帶煤氣作業的危險性認識不足，自保互保能力差。
??????? 6）變更的碰管設計方案存在安全隱患。氣回收利用發電改造項目二期工程項目部對變更新支架Z15-原支架Z3之間碰管設計方案把關不嚴，同時，也未送原設計部門審查。導致轉爐、焦爐和高爐煤氣主管管道盲板裝置安裝位置不符合安全要求。