2013年12月9日12時15分左右，石家莊鋼鐵有限責任公司動力廠煤氣工段，在對鑄鐵機南側天然氣與轉爐煤氣管道轉換閥組進行翻盲板作業過程中造成2人煤氣中毒，其中1人經搶救無效死亡，直接經濟損失90萬元。
　　事故發生后，石家莊市政府高度重視，要求依法依規調查，嚴肅處理事故單位及相關責任人員，深刻剖析事故原因，制定有針對性的整改措施，切實用事故教訓推動安全生產工作。
　　依據《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）等有關法律法規，12月11日，石家莊市政府成立了由市安全監管局、市監察局、市公安局、市總工會等有關部門人員參加的“石家莊鋼鐵有限責任公司‘12·9’煤氣中毒事故調查組”（以下簡稱事故調查組），邀請市人民檢察院派員參加，聘請有關專家參與，對事故展開全面調查。
　　事故調查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則，通過現場勘驗、調查取證，詢問有關人員，查明了事故發生的經過和原因、認定了事故性質，提出了對有關責任人員和責任單位的處理建議和防范整改措施?，F將有關情況報告如下：
　　一、事故發生單位概況
　　石家莊鋼鐵有限責任公司（以下簡稱石鋼公司）。成立于1997年，《企業法人營業執照》注冊號130000400001942，《安全生產許可證》編號（冀）WH安許證字〔2011〕000062，公司類型有限責任公司（臺港澳與境內合資），住所石家莊市和平東路363號，法定代表人王立平。注冊資本人民幣200000.0萬元，下設6個生產分廠、22個部室，員工4300人，經營范圍：生鐵及高爐水渣的生產、銷售及進出口；鋼、鋼材及鋼副產品、鋼渣及制品的生產、銷售及進出口；鋼材深加工；鐵礦砂產品的進出口及國內銷售；冶金用原材料的進出口及批發、零售等；壓縮氧氣、液氧、壓縮氮氣、液氮、壓縮氬氣、液氬的生產和銷售，具有年產鋼260萬噸、鋼材260萬噸生產能力，2012年銷售收入68.14億元。公司安全生產許可證有效期至2014年7月29日。
　　二、事故發生經過及救援過程
　　（一）事故發生經過。
　　事發地點位于石家莊鋼鐵有限責任公司動力廠鑄鐵機南側轉換閥組操作平臺，平臺上方布置有煤氣、天然氣等管道。該平臺高4.35m，西側有一鋼質扶梯通向平臺，平臺東西長7.1m，南北寬3.84m，緊貼平臺上方呈東西方向敷設煤氣管道和天然氣管道（直徑約0.4m），煤氣管道兩端裝有電動蝶閥，間距約1.65m，中間為盲板閥，盲板閥兩側各有1根向上伸出的放散管。
　　2013年12月9日，石鋼公司動力廠煤氣工段進行天然氣管道勾頭檢修作業，需提前對閥門、放散管和氮氣吹掃裝置進行檢查確認。12時12分左右，煤氣工段段長趙立宏用對講機與煤氣調度卜秀來聯系，讓其確認023#和025#蝶閥是否處于關閉狀態，卜秀來確認兩閥門處于關閉狀態后用對講機告知趙立宏。12時15分左右，趙立宏用對講機通知于文濤安排人到轉爐煤氣與天然氣轉換閥組操作平臺（以下簡稱轉換閥組）檢查確認024#盲板閥閥門開關位置，如果盲板閥在通路位置，就組織人員翻到盲路。12時20分左右，趙立宏與么紅乾一起去天然氣站，從轉換閥組操作平臺經過時，看到本工段皮卡車停在平臺下東側，在下面看不到平臺上的人，趙立宏就上到平臺，看到康茂在轉換閥組北側斜靠在管路上，于是緊急大喊么紅乾快上來。么紅乾聽到趙立宏聲音異常，趕緊跑上平臺，看見康茂跪在平臺上，上身向后仰靠在北側煤氣管道上，于文濤在盲板閥南側，身體蜷縮在平臺上。
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　　事故發生后，么紅乾先把盲板閥進一步夾緊，然后邊呼喊邊檢查于文濤狀況，發現沒有呼吸，隨將于文濤抬至平臺北側放平，對其做人工呼吸搶救。與此同時趙立宏用對講機呼叫煤氣調度、聯系144煤氣急救人員到現場急救，通知防護站劉坤和天然氣站人員攜帶蘇生器到現場，并撥打了120。廠內救護人員到達后，給康茂進行了輸氧，么紅乾用自動肺對于文濤進行了搶救。120車到來前康茂經搶救已有了意識， 120救護車和搶救人員趕到現場后繼續搶救，并將2人送往友愛醫院，康茂中毒較輕，經搶救脫離生命危險，于文濤中毒較重經搶救無效死亡。
　　三、事故原因和性質
　　（一）直接原因。
　　于文濤、康茂2人在翻盲板作業過程中，未佩戴呼吸器或通風式防毒面具、未將放散管開啟就直接將盲板閥打開，導致管內天然氣與轉爐煤氣混合氣外泄，造成2人煤氣中毒致1死1傷是事故發生的直接原因。
　?。ǘ╅g接原因。
　　1．員工違反安全管理規定作業。于文濤、康茂2人在將盲板閥翻轉至盲路位置作業過程中，未辦理煤氣危險作業申請票，違反了石鋼公司《煤氣安全操作規程》第43條之規定。作業現場沒有煤氣防護站人員實施監護，違反了《工業煤氣安全規程》（GB6222-2005）10.2.6規定。
　　2．作業現場安全條件不符合要求。轉爐煤氣與天然氣轉換閥組操作平臺未設置風向標、警戒線。
　　3．作業方案不嚴密，培訓教育不到位。石鋼公司動力廠制定的“天然氣新增管道改造施工作業方案”，無具體的作業時間、作業地點和結束時間，未召開方案論證會，未組織員工進行專項培訓，只下發到崗位要求員工自主學習，致使員工安全意識淡薄，存在僥幸心理冒險作業。
　　4．石鋼公司安全管理不到位。公司對全廠落實安全管理制度及操作規程情況缺乏有效的安全檢查，致使帶煤氣作業等危險作業項目管理混亂，“三違”現象嚴重。動力廠提供的《天然氣系統檢修停煤氣吹掃操作票》中的時間、負責人、操作人等均未按要求填寫，未嚴格落實操作票管理制度。