電廠＃10機啟機準(zhǔn)備中操作不當(dāng)引起人員輕傷事件分析報告
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1、傷害發(fā)生過程
（1）7月6日5:51時，＃10機值班員進行啟機前的例行充油操作：強制L4、L20FL1X、L20TV1X、L4FD、L20FD邏輯為1，開始沖油；查FQL1為19.67%、FQLM1為2.36kg/s；憋壓檢查十四個噴嘴前壓力均為7bar；之后再進行＃1高壓油濾充油排氣操作。
（2）充油過程，在檢查設(shè)備時該值班員帶手套的右手碰及裝有防護罩的正在高速運轉(zhuǎn)的輔助霧化泵皮帶，即被卷入、造成手指絞傷。
（3）當(dāng)時正在＃10機控制室跟班學(xué)習(xí)的另一機組值班員在事發(fā)后發(fā)現(xiàn)其受傷即采取了緊急救護措施，當(dāng)班值長聞訊后立即采取緊急措施將傷者送至海恩區(qū)人民醫(yī)院救治。
2、具體受傷情況
（1）右手：中指的上側(cè)第一關(guān)節(jié)折斷（脫離），經(jīng)治療不能恢復(fù)原來功能；食指端部拉傷（指甲脫落）、經(jīng)治療可恢復(fù)原來功能。
（2）以傷者目前的傷情診斷，按國家頒發(fā)的GB6441-86《企業(yè)職工傷亡事故分類標(biāo)準(zhǔn)》劃定為輕傷（中指遠(yuǎn)端指骨截肢，損失工作日低于105日的失能傷害）。
3、現(xiàn)場勘查及原因分析
（1）現(xiàn)場勘查：
經(jīng)現(xiàn)場核實，該輔助霧化空氣泵的轉(zhuǎn)動防護裝置完備（該進口機組啟動霧化空氣泵的皮帶防護罩本身質(zhì)量及設(shè)置辦法符合歐洲安全標(biāo)準(zhǔn)、也完全滿足我國的安全標(biāo)準(zhǔn)，防護設(shè)施是相當(dāng)完備）、正常情況下不可能發(fā)生手指被卷入的事故。但由于傷者正在治療初期、且家屬心情也不好，暫不宜要求本人作出明確解釋。
（2）受傷原因分析：
由于事發(fā)時只有傷者一人在現(xiàn)場，事件經(jīng)過細(xì)節(jié)目前尚不清楚。但整個過程較為簡單，所涉設(shè)備、操作及傷害情況又較清楚，細(xì)節(jié)不影響原則過程和安措。為及時落實下步防范工作，在召集當(dāng)時有關(guān)人員的討論、研究后，作出如下原則分析：
在作開機準(zhǔn)備的例行檢查中，傷者可能發(fā)現(xiàn)該泵皮帶異常，用戴手套的手伸入防護罩糾正造成卷入或者可能當(dāng)時手扶罩殼不慎滑落造成卷入，后在驚慌和本能的條件反射下奮力掙脫，以致造成皮帶脫落和手指嚴(yán)重折斷與絞裂。
4、事件教訓(xùn)及防范措施
（1）立即在全廠開展一次防人身傷害專項安全教育，將新進廠員工和非生產(chǎn)系統(tǒng)員工作重點教育對象，各部、分部層層落實安全責(zé)任（責(zé)任單位：生產(chǎn)各部）。
（2）重申要嚴(yán)格執(zhí)行安規(guī)關(guān)于：在轉(zhuǎn)動設(shè)備上工作不可戴手套、不可把手伸入柵欄內(nèi)等的各項規(guī)定以及對生產(chǎn)人員著裝（包括鞋、帽）的相關(guān)規(guī)定；在未斷開電源和做好制動安措前，不得用手直接觸動轉(zhuǎn)動機械上的諸如皮帶等的轉(zhuǎn)動部件；要再進行一次全廠性的安全防范教育（各生產(chǎn)部立即分頭組織進行）。
（3）明確充油過程中必須切斷輔助霧化空氣泵電源（拉出電源開關(guān)抽屜），以有效避免例行檢查中泵已在轉(zhuǎn)動或突然轉(zhuǎn)動的危險情況出現(xiàn)（運行部）。
（4）立即對全廠旋轉(zhuǎn)設(shè)備的防護罩作一次專項檢查，凡存在未安裝防護罩的或防護罩不合格的必須立即整改（熱機分部與運行各值協(xié)調(diào)、分頭落實）。
（5）加強新員工的安全培訓(xùn)教育，結(jié)合新員工充滿工作熱情、但缺少經(jīng)驗的特點，要加強老員工安全生產(chǎn)上的傳、幫、帶工作，使新員工不僅熟悉各種安全生產(chǎn)制度、規(guī)程、規(guī)定，而且能實際了解所在崗位的具體危險源、危險點及其正確防范風(fēng)險的方式、方法（運行部）。
（6）根據(jù)以往的越是例行操作越易犯錯的經(jīng)驗教訓(xùn)，要求運行部對今后運行中的常規(guī)操作建立起完整的操作卡制度，以能起到有效防范的作用（運行部）。
（7）增加和補充生產(chǎn)現(xiàn)場所配置的急救、防護用品，要求在三、四控，重油及警消隊、門衛(wèi)等部位按標(biāo)準(zhǔn)增加和補充現(xiàn)場的急救醫(yī)藥箱和根據(jù)崗位情況配置完整的防護勞保用品，并要求醫(yī)務(wù)室專人每季度檢查、補充一次（綜合部）。
（8）生產(chǎn)設(shè)備周圍1米處必須標(biāo)注醒目的警戒紅線，非生產(chǎn)人員一律不得入內(nèi)（運行部）。
（9）生產(chǎn)危險性區(qū)域或危險性設(shè)備必須有明顯的警告標(biāo)志（掛牌或噴字，運行部）。
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