2018年1月31日18時56分，位于貴州省六盤水市鐘山區的首鋼水城鋼鐵(集團)有限責任公司能源公司富余煤氣發電站發生一起煤氣中毒事故，造成9人死亡、2人受傷，直接經濟損失約846萬元。

事故發生后，國務院高度重視，副總理劉延東，國務委員王勇分別作出重要指示，要求全力救治傷員，做好遇難者親屬安撫工作，查明事故原因，追究責任人責任，強化安全生產責任制，保障人民群眾生命財產安全。貴州省委書記孫志剛，省長諶貽琴，常務副省長李再勇，副省長、公安廳廳長郭瑞民等領導也作出了批示。國家安全監管總局四司司長馬銳，貴州省安全監管局副局長葉文邦、貴州省國資委副主任朱繼民多次帶隊到現場督促指導事故查處工作。六盤水市委書記王忠，市長李剛，副市長何樞、李恒超等領導帶領六盤水市安全監管局、鐘山區人民政府等有關單位負責同志立即趕赴事故現場，指導搶險救援。

依據《中華人民共和國安全生產法》、《生產安全事故報告和調查處理條例》(國務院令第493號)的規定，經六盤水市人民政府同意，成立由市安全監管局牽頭，市監察委、市公安局、市總工會、市經濟和信息化委、市能源局、市人力資源和社會保障局、市市場監管局等單位有關人員組成的水鋼能源公司“1·31”煤氣中毒事故調查組(以下簡稱事故調查組)，事故調查組聘請中鋼集團武漢安全環保研究院、貴州省勞動保護科學技術研究院的5名冶金煤氣專家參與事故調查工作。

事故調查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則，通過現場勘查、查閱資料、調查取證、現場測試和專家分析論證，查明了事故發生的經過、原因、人員傷亡和財產損失情況，認定了事故性質和責任，提出了對有關責任人員和責任單位的處理意見。同時，針對事故原因及暴露出的突出問題，提出了事故防范措施建議。現將有關情況報告如下：

一、基本情況

(一)事故單位基本情況

1.首鋼水城鋼鐵(集團)有限責任公司(以下簡稱水鋼集團公司)，統一社會信用代碼91520200214409696J，類型有限責任公司(國有控股)，注冊地址貴州省六盤水市鐘山區巴西中路，法定代表人王建偉，注冊資本34.1395億元，屬于首鋼集團控股企業。水鋼集團公司始建于1966年，設置安全環保部、機動部、生產運輸部、能源公司、煉鐵廠等32個部室和二級單位，在崗職工8900人，資產總額125億元。以鋼鐵制造業為主，集采礦、煤焦化、進出口貿易、汽車運輸、機械加工、建筑安裝、水泥生產、電力生產等多種配套產業于一體的國有大型鋼鐵聯合企業。年生產能力350萬噸鋼，主要設備有1350m3的三高爐、2500m3的四高爐、100t的轉爐3座，高速線材生產線2套，小型棒材連續軋機3套，6萬千瓦的9#富余煤氣發電機組。

2.首鋼水城鋼鐵(集團)有限責任公司能源公司(以下簡稱能源公司)于2016年4月由原水電(氧氣)廠與動力廠合并而成，系水鋼集團公司下屬二級單位，實行“四統一”管理，即：人力資源、財務、物資、生產調度由水鋼集團公司統一管理，無獨立營業執照。負責水鋼集團公司生產能源介質的供給，主要有氧氣、氮氣、氬氣、高爐鼓風、余熱發電、中壓蒸汽、低壓蒸汽、壓縮空氣、高爐煤氣、焦爐煤氣、轉爐煤氣、軟水、除鹽水等能源產品,包含熱力車間、汽機車間、化學車間、燃氣車間、鼓風工段、干熄焦發電站、富余煤氣發電站、煤氣防護站、大河車間、供水車間、供電車間、制氧車間。

3.首鋼水城鋼鐵(集團)有限責任公司能源公司富余煤氣發電站(以下簡稱富余煤氣發電站)于2010年11月立項，經環評、安評、設計、施工后，于2012年6月30日首次并網試運行，于2013年8月竣工驗收。

主要設備：1×240t/h高溫高壓煤氣鍋爐、1×60MW高溫高壓凝汽式汽輪機、1×65MW發電機。

連接9#鍋爐的高爐煤氣主管道隔斷裝置設有DN2400mm電動三偏心蝶閥(以下簡稱蝶閥)、3000mmU型水封(承受壓力為29.4kpa)。

富余煤氣發電站為能源公司下屬單位，無獨立營業執照。設有發電站站長1人，兼職安全員1人，職工24人。

4.江西江鍋熱能動力設備有限責任公司(以下簡稱江鍋公司)，成立于2001年8月，統一社會信用代碼913601007277

84846M,類型有限責任公司(自然人投資或控股)，注冊地址江西省南昌市青云譜區青云譜佛塔路69號，法定代表人涂永紅，注冊資本600萬元，經營范圍A級鍋爐部件(鍋筒、膜式水冷壁除外)生產、銷售；鍛件、金屬沖壓件、汽車配件、化工設備、冶金設備、礦山機械配件的制造、銷售。

(二)高爐煤氣管網系統的平衡情況

水鋼集團公司高爐煤氣管網主要劃分為氣源端和用戶端。

氣源端主要有三高爐(容積為1350m3，煤氣發生量為30萬m3/h)、四高爐(容積為2500m3，煤氣發生量為40萬m3/h)。正常情況下，兩座高爐的煤氣發生總量為70萬m3/h。

用戶端為：

三高爐配套的熱風爐，煤氣消耗量為12萬m3/h；

四高爐配套的熱風爐，煤氣消耗量為18萬m3/h；

焦化廠3#焦爐、4#焦爐，總煤氣消耗量為12萬m3/h；

經混合站加壓后輸送到博宏摳罐，煤氣消耗量為1萬m3/h。

能源公司1#至9#富余煤氣鍋爐的煤氣消耗量為27萬m3/h(其中，9#鍋爐的煤氣消耗量為20.4萬m3/h)。

正常情況下，氣源端的煤氣發生總量為70萬m3/h，用戶端的煤氣消耗總量亦為70萬m3/h，系統處于相對平衡狀態。

通常情況下，管網系統內部煤氣量及煤氣壓力的波動，主要由兩座煤氣柜(15萬m3高爐煤氣柜，16.5萬m3高爐煤氣柜)進行“呼吸式”調節。

如果管網系統內煤氣量及壓力均突增的情況，主要通過兩座放散塔(三高爐比肖夫除塵器放散塔設計放散量6萬m3/h，四高爐布袋除塵器放散塔設計放散量19萬m3/h)進行對空燃燒放散調節。

(三)事故當天高爐煤氣管網系統的實際運行情況

1月31日，三高爐正常生產，四高爐按計劃于當天中午12時休風作降料面準備工作。18時，四高爐逐步恢復風量進行降料面操作，煤氣發生量逐步恢復。

1月31日18時50分，三高爐、四高爐煤氣發生總量為66萬m3/h。而當時煤氣用戶端的四高爐熱風爐停用(正常使用時，煤氣消耗量為18萬m3/h)，9#鍋爐正在停爐檢修(正常使用時，煤氣消耗量為20.4萬m3/h)，即大約有38.4萬m3/h富余煤氣沒有負荷，而此時兩座高爐煤氣柜已處于高位運行狀態，進氣閥關閉，不再具有“呼吸式”調節功能。三高爐、四高爐兩座煤氣放散塔的實際放散量只有10萬m3/h。此時，管網系統內還有約28.4萬m3/h的富余煤氣沒有負荷，因而，煤氣壓力繼續突增。

(四)施工前期準備

2018年1月3日，富余煤氣發電站運行中的9#鍋爐穩燃柱局部垮塌，按水鋼集團公司規定，報水鋼集團公司機動部申請外委施工。

1月17日，經水鋼集團公司交易中心招標，江鍋公司中標。

1月18日，水鋼集團公司與江鍋公司簽訂《能源公司9#鍋爐穩燃柱外委修復項目》承攬合同，工期為2018年1月23日至2018年2月3日。

1月20日，富余煤氣發電站按計劃停運。

1月22日，江鍋公司辦理能源公司9#鍋爐穩燃柱外委修復項目的施工方案、開工報告、安全管理協議、安全措施申報表、受限空間安全作業證等相關票據。

1月23日，江鍋公司馬用兵、楊秉六、付杰、徐后明、楊先章、王代樹6人進場，富余煤氣發電站對施工人員進行安全告知并考試，進行施工前準備。

1月24日至26日，施工人員完成穩燃柱拆除及清理工作。

1月27日至30日，因天氣凝凍砌筑用的耐火磚未運抵現場，期間未施工。

二、事故發生經過、應急救援及善后處理情況

(一)事故發生經過

1月31日9時，耐火磚運抵富余煤氣發電站，馬用兵組織楊秉六、付杰、徐后明、楊先章、王代樹，雇傭岳學明、王永康和陳有會(女)卸耐火磚。

12時左右，在能源公司生產保供室設備組岳萬強，能源公司生產保供室安全組劉沂、王亮，富余煤氣發電站當班班長楊朝舉的監護下，楊秉六、付杰、徐后明、陳有會(女)、岳學明、楊先章6人進入9#鍋爐爐膛內砌筑穩燃柱，馬用兵、王代樹、王永康3人從地面將耐火磚搬運到爐膛內。

15時左右，楊先章因家中有事先行離開施工現場。

17時40分，能源公司生產保供室安全組劉沂向安全組組長鄭珺檑匯報施工方需要加班(辦理的當天作業票施工時間至22時)，鄭珺檑要求，安全組現場必須留一人監護。經劉沂和王亮商議，現場留下安全組劉沂監護。

18時，四高爐逐步恢復風量進行降料面操作。

18時左右，岳萬強檢查施工質量，看到穩燃柱砌筑高度為1米，要求施工方砌筑到1.5米即停止當天施工。

18時04分，富余煤氣發電站連接9#鍋爐的高爐煤氣主管道蝶閥前壓力為11kpa。

18時20分，富余煤氣發電站站長高輝、岳萬強、劉沂安排楊朝舉、富余煤氣發電站當班人員曹勇進行現場監護后，離開施工現場外出吃飯。

18時26分，四高爐TRT煤氣主管壓力為17.4kpa，四高爐放散塔逐步打開，開始放散。

18時35分，富余煤氣發電站連接9#鍋爐的高爐煤氣主管道蝶閥前壓力表(量程為20kpa)超量程。

18時40分，由于三高爐放散塔操作電腦無放散歷史趨勢記錄，根據值班記錄，三高爐放散塔全量放散。

18時42分，能源公司調度室向煉鐵廠運行值班室聯系，要求四高爐熱風爐使用煤氣。

18時46分,15萬m3高爐煤氣柜儲氣量已達高位，為13萬m3，進氣口關閉。

18時47分，能源公司調度室向煉鐵廠運行值班室聯系，要求四高爐不要加風。

18時54分，四高爐放散塔放散量為4.29萬m3/h。

18時54分，三高爐TRT煤氣主管壓力表(量程為30kpa)超量程。

18時56分，爐外搬運耐火磚的馬用兵感到異常，立即電話聯系富余煤氣發電站負責人高輝，“現場有煤氣，快停爐”。此時，事故已經發生。

(二)事故信息報告情況

1月31日19時06分，高輝向能源公司調度室報告事故情況。

19時07分，能源公司調度室向能源公司總經理、煤氣防護站等相關人員報告事故情況。

19時21分，能源公司調度室向水鋼集團公司總調度、水鋼集團公司領導報告事故情況。

19時35分，水鋼集團公司通過電話向市政府請求救援。

23時28分，鐘山區安全監管局接到水鋼集團公司事故信息報告。

23時59分，六盤水市安全監管局接到鐘山區安全監管局事故信息報告。

2月1日1時02分，六盤水市安全監管局向貴州省安全監管局報送事故信息。

7時32分，鐘山區安全監管局接到水鋼集團公司事故終報。

7時42分，六盤水市安全監管局接到鐘山區安全監管局事故信息終報。

8時15分，六盤水市安全監管局向貴州省安全監管局報送事故信息終報。

事故發生后，水鋼集團公司未按規定向當地縣級安全監管部門報告事故相關信息。

(三)事故救援和善后處置情況

事故發生后，六盤水市委市政府主要負責人立即趕赴事故現場進行事故處置，同時要求能源公司立即開展泄漏煤氣排查整治工作，派出精干力量，及時排除險情，防止發生其他次生事故。六盤水市安全監管局、鐘山區人民政府等單位負責人立即趕赴事故現場，指導事故救援和處置工作，前往醫院探望慰問傷員。

水鋼集團公司黨委書記、董事長王建偉，總經理張新建等公司負責人趕往事故現場組織搶險救援，能源公司煤氣防護站、水鋼總醫院等救援隊伍相繼趕到事故現場參與搶險救援，救援人員從9#鍋爐東、西兩側進行搜救。

救援人員在富余煤氣發電站變頻室附近發現1名中毒人員，在東側大門發現1名中毒人員，在東側檢修平臺下發現1名中毒人員，在東側檢修平臺上發現4名中毒人員，在爐膛內發現4名中毒人員，救援人員多次對現場搜救，未發現其他中毒人員。1月31日20時51分，11名中毒人員先后送到水鋼總醫院進行治療，至此，搶險救援工作結束。截止2月8日，9名死者家屬均得到撫慰和補償，2名傷者得到全力救治。

(四)事故傷亡和經濟損失情況

事故共造成11人傷亡。截止2月1日1時59分，9名中毒人員經搶救無