吉林省八寶煤礦“3?29”瓦斯爆炸

事故應急救援案例

2013年3月29日21時56分，吉林省吉煤集團通化礦業集團公司八寶煤業公司(以下簡稱八寶煤礦)發生特別重大瓦斯爆炸事故，造成36人遇難(企業瞞報遇難人數7人，經群眾舉報后核實)、12人受傷，直接經濟損失4708.9萬元。

事故發生后，黨中央、國務院高度重視，李克強總理、張高麗副總理和楊晶、王勇國務委員作出重要批示，對做好事故搶險救援、調查處理、核查瞞報責任和加強安全生產工作等提出了明確要求。根據中央領導同志的重要批示要求，國家安全監管總局及時派員趕赴事故現場，協助指導地方開展搶險救援、善后處置等工作，并組織開展了事故調查的相關工作。

一、礦井基本情況

(一)礦井概況。

八寶煤礦隸屬于吉林省煤業集團有限公司(以下簡稱吉煤集團)通化礦業(集團)有限責任公司(以下簡稱通化礦業公司)。吉煤集團是吉林省屬國有獨資企業，法定代表人為董事長袁玉清。

八寶煤礦為原通化礦務局砟子煤礦，2004年更名為松樹鎮煤礦八寶采區，2007年進行改擴建時，更名為吉林八寶煤業有限責任公司。該礦工商營業執照、煤炭生產許可證、安全生產許可證、礦長資格證和礦長安全資格證均在有效期內，采礦許可證的企業名稱未變更，仍為通化礦務局松樹鎮煤礦八寶采區。

(二)礦井煤層賦存和開采情況。

八寶煤礦有6個可采煤層，煤層自燃傾向性等級均為II類，屬自燃煤層，為高瓦斯礦井，煤塵具有爆炸危險性。

該礦采用立井開拓，共有5個井筒，發生事故前有5個生產采區(其中1個綜采區和4個水采區)。該礦目前最深開拓標高已達到-780米水平，超出采礦許可證許可的-600米水平。

事故發生在-416采區-4164東水采工作面上區段采空區。-416采區工作面采用自然垮落法管理頂板，埋管抽放采空區瓦斯。

(三)生產能力核定情況。

2010年12月，八寶煤礦經改擴建竣工后，生產能力由120萬噸/年擴至180萬噸/年。2011年，吉煤集團申請重新核定包括該礦在內的7處煤礦生產能力。同年10月，吉林省人民政府召開專題會議，要求省能源局會同相關部門對吉煤集團申請事項進行重新核定。同年12月，吉林省能源局違反《關于進一步加強煤礦建設項目安全管理的通知》(發改能源〔2010〕709號)“改擴建煤礦項目投產后5年內不得通過能力核定來提高生產能力”的規定，違規核定批復該礦生產能力由180萬噸/年提高到300萬噸/年。在事故發生時，井下有5個采區、5個采煤工作面、24個掘進工作面。

(四)-416采區采空區防滅火管理情況。

八寶煤礦采用采后封閉注惰氣防止煤層自然發火。由于煤層傾角大(55°左右)，留設的6米寬區段隔離煤柱在工作面回采后垮落，導致上下區段采空區相通，不能起到有效隔離采空區的作用;同時-250石門密閉附近巷道壓力大，密閉周邊存在裂隙，導致向采空區漏風;該區域在封閉采空區后僅注過一次氮氣，未根據采空區內氧氣含量上升的異常情況及時補充注氮，且沒有采取灌漿措施;該礦采區防滅火設計中要求-416采區回采前要在-380入風石門和-315回風石門預先構筑防火門，為采區著火時能夠及時阻斷風流、封閉火區，以防止災區范圍擴大，但該礦回采前未按規定預先構筑防火門。

(五)瓦斯抽采情況。

該礦為高瓦斯礦井，地面建有永久抽采泵站，抽采泵型號為SKA-720型，功率710千瓦，最大流量570立方米/分。在-416采區采用回風巷埋管抽放采空區瓦斯。

二、事故發生及搶險救援經過

(一)“3?29”事故發生及搶險救援經過

2013年3月28日16時左右，-416采空區發生了爆炸，將-315密閉(1號閉)沖毀，沒有人員傷亡，也未向上級報告。3月29日上午，通風隊安排新構筑了-315密閉，14時55分，-416采空區又發生了爆炸，-416采區-250石門一氧化碳傳感器出現報警(56ppm)，隨后該采區撤人。通礦公司總工程師寧連江、副總工程師陳維良接到報告后趕赴八寶煤礦，研究解決方案，決定在救護隊員監護下，在-315、東一、東二、東三分層及-380石門施工5處密閉。17時，寧連江、陳維良、八寶煤礦總工程師李德才、調度主任王仁成、救護中隊長騰顯云帶領救護隊員和工人到-416采區進行密閉作業。19時30分，-416采空區又一次發生了瓦斯爆炸，將東二分層作業人員吹倒，所做密閉吹毀，部分人員慌亂撤至井底，其中有6名密閉工堅決拒絕作業而升井。約21時左右，按井下現場指揮領導安排，救護隊員及工人又陸續返回進行密閉作業。21時56分，井下再次發生了爆炸。22時38分，八寶煤礦分別向吉煤集團和有關部門匯報了事故情況。

22時40分，通化礦業集團公司調度通知公司救護大隊立即前往救援。接到事故電話后，救護大隊副大隊長李文學立即前往事故礦井并在途中電話通知松樹救護隊、道清救護隊、永安救護隊及六道江救護隊即刻趕赴八寶煤礦救援。23時10分，救護隊開始入井偵察，至30日2時10分，先后搶救遇險人員13人升井(其中1人在醫院死亡)，發現28名遇難者。3時15分，救護隊再次入井，主要任務是搬運遇難人員，在搬運過程中又新發現2名遇難者，截止6時10分，救護隊共搬運出30名遇難人員遺體。

30日凌晨，吉林省委書記王儒林、省長巴音朝魯、副省長谷春立及有關部門人員，國家安全監管總局副局長、國家煤礦安監局局長付建華率工作組趕到事故現場。當時，企業匯報事故共造成28人死亡、13人受傷，事故搶險救援工作已基本結束。

30日8時30分，搶險救援指揮部在清查升井的遇險遇難人員時，發現沒有通礦公司總工程師寧連江等5名人員，救護隊再次入井搜救，13時左右，找到了寧連江等5名遇難人員遺體。

(二)“4?1”事故發生及搶險救援經過

“3?29”事故救援基本結束后，由于井下火區沒有得到控制，吉煤集團仍在組織研究封閉火區方案。30日晚，吉煤集團召集有關人員研究，決定封閉-416采區，總局現場工作組同志堅決不同意，否定了吉煤集團封閉-416采區的決策，同時，救護隊也不予實施;在此情況下，31日吉煤集團召集省內各大煤業公司總工、通風副總等10名同志組成專家組，繼續研究制定了封閉火區方案(同樣是封閉-416采區)，晚8時，總局工作組同志和吉林省副省長在聽取專家組的匯報會上，鑒于方案確定的封閉區域太小、實施過程將會再次爆炸而明確否定了該方案，并要求吉煤集團重新聘請省外科研院校企業等防滅火專家，重新制定方案。決定：在沒有經過科學論證和制定安全可靠的救援方案之前，沒有經過省政府領導(谷春立副省長)同意，任何人不能下井作業。

4月1日7時50分，-250回風巷一氧化碳濃度由31日的35ppm增加到75ppm。通礦公司常務副總經理王升宇據此判斷井下火區惡化，在沒有報上級批準的情況下，擅自決定派出兩組21人下井，到-400石門和-315石門打風障(實際就是實施封閉-416采區方案)。

9時20分，八寶煤礦副礦長王清發、安監處長王玉波帶領救護隊入井。其中王清發和調度副主任胡南帶領松樹救護中隊(中隊長莊緒金及7名隊員)共10人前往-400石門，王玉波和另一調度副主任于志東帶領永安救護中隊(中隊長劉德寶、書記劉云龍及7名隊員)共11人前往-315石門，分別執行打風障任務。

10時12分，-416采空區再次發生瓦斯爆炸。10時40分，通礦公司常務副總經理王升宇、副總經理李成敏、張玉宏、救護大隊副大隊長李文學帶領道清救護隊和六道江救護隊入井搜救。至14時，在-400石門外救出4名遇險人員，在-400石門內搬運出6名遇難者。在-315石門內6米處，發現1名遇難者(無頭、無右腿)，CO濃度為1985ppm，繼續前行30米左右，巷道煙霧大、能見度低、堆積雜物多、人員難以通行，搶險救援指揮部決定停止搜救，井下仍有1人遺體未運出、10人下落不明。

約10時30分，通化礦業集團向吉煤集團董事長袁玉清匯報了事故情況。11時35分，吉煤集團向有關領導和部門報告了事故情況。事故發生后，國家安全監管總局副局長、國家煤礦安監局局長付建華帶領工作組，吉林省省長巴音朝魯、副省長谷春立再次趕赴事故現場指揮搶險救援，并聘請省外專家參與搶險救援。

4月3日8時10分，井下再次發生爆炸。4月4日15時10分，八寶礦回風井口出現帶粘性顆粒的煙塵，搶險救援指揮部立即召集專家進行分析，認為井下火區已經擴大，井下再次發生爆炸的可能性仍然存在，且下落不明人員已不具備生還條件。經省政府組織專家反復論證，決定采取先滅火后搜尋人員的滅火救援方案，即采取地面注水與井下自然涌水、地面鉆孔注惰性氣體、逐步適時縮風減小井下供風量相結合的方法進行滅火。

(三)瞞報事故死亡人數以及核查情況。

3月30日上午，通化礦業公司董事長兼總經理趙顯文、常務副總經理王升宇和八寶煤礦總經理韓成錄先后知道“3?29”事故實際井下當時死亡人數達到35人的情況下，趙顯文決定隱瞞事故真實死亡人數，并于當日下午向新聞媒體宣布“3?29”事故造成28人死亡、13人受傷。瞞報經過及核查情況如下：

1. 瞞報經過。

30日凌晨3時左右，通化礦業公司副總經理李成敏依據已搜尋到的28具遇難者遺體，向隨后趕到井下的吉煤集團董事長袁玉清報告共發現28人死亡、13人獲救升井的情況。凌晨4時30分左右，袁玉清據此向吉林省人民政府領導同志和國家安全監管總局工作組報告有關情況。6時左右，李成敏在井下經過反復勘察核對，發現前期搜尋到的遇難者遺體中有兩具未被統計，確認此時已搜尋到30具遇難者遺體，隨后向王升宇作了匯報。同時，韓成錄等人經核對人數后發現井下應該有5人還未找到，向趙顯文作了匯報。趙顯文隨即組織人員再次入井搜尋，至13時又找到了5具遇難者遺體。

按照趙顯文的意見，韓成錄等八寶煤礦負責人選擇容易做通家屬工作的吳非等7人作為瞞報對象。30日20時左右，趙顯文責成韓成錄想辦法為瞞報的7名遇難人員辦理火化手續。韓成錄通過中間人張玉蓮，委托當地太平間經營者陳毅造假辦理了7人的死亡證明并火化了尸體。事后，韓成錄將有關資料交由該礦財務科與遇難者家屬協商私了賠償等事宜。此外，白山市公安局刑警支隊在對遇難者遺體尸檢過程中，該局副局長丁倍臣和刑警支隊支隊長金光軍于4月1日知道了事故真實死亡人數，均未向上級領導和有關部門報告。

2.核查情況。

4月5日晚，吉林省前期事故調查組接到群眾舉報電話，提供了被瞞報的5名死亡人員名單。同時，國家安全監管總局也接到了舉報電話，隨即要求吉林省人民政府再次全面核查事故傷亡情況。吉林省人民政府立即組織人員對兩起事故的死亡和受傷人員分別進行核對。6日11時50分，經吉林省人民政府核實，確認企業在“3?29”事故中瞞報死亡人數7人，實際死亡人數為36人。

3.其他情況。

經進一步調查，八寶煤礦在2012年還瞞報了5起人員傷亡事故(共死亡6人)，均通過私下向死者家屬賠償和偽造死亡證明的方式進行火化處理。

(四)善后處理情況。

按照國務院領導同志的要求，吉林省、白山市人民政府以及吉煤集團、通化礦業公司認真開展傷員救治、遇難礦工家屬的安撫和賠償工作。

三、事故原因和性質

(一)直接原因。

八寶煤礦忽視防滅火管理工作，措施嚴重不落實，-4164東水采工作面上區段采空區漏風，煤炭自燃發火，引起采空區瓦斯爆炸，爆炸產生的沖擊波和大量有毒有害氣體造成人員傷亡。

(二)間接原因。

1.企業安全生產主體責任不落實，嚴重違章指揮、違規作業。

(1)八寶煤礦對井下采空區的防滅火措施不落實，管理不得力。一是采空區相通。該礦-416采區急傾斜煤層的區段煤柱預留不合理，開采后即垮落，不能起到有效隔離采空區的作用，導致上下區段采空區相通，向上部的老采空區漏風。二是密閉漏風。由于巷道壓力大，造成-250石門密閉出現裂隙，導致漏風。三是防滅火措施不落實。沒有采取灌漿措施，僅在封閉采空區后注過一次氮氣，沒有根據采空區內氣體變化情況再及時補充注氮，導致注氮效果無法滿足防火要求。四是未設置防火門。該礦違反《煤礦安全規程》規定，沒有在-416采區預先設置防火門。

(2)八寶煤礦及通化礦業公司在連續3次發生瓦斯爆炸的情況下，違規施工密閉。一是違反規程規定進行應急處置。第一次瓦斯爆炸后，該礦在安全隱患未消除的情況下仍冒險組織生產作業;第二次瓦斯爆炸后，該礦才向通化礦業公司報告。二是處置方案錯誤，違規施工密閉。通化礦業公司未制定科學安全的封閉方案，而是以少影響生產為前提，盡量縮小封閉區域，在危險區域內施工密閉，且在沒有充分準備施工材料的情況下，安排大量人員同時施工5處密閉，延長了作業時間，致使人員長時間滯留危險區。三是施工組織混亂。該礦施工組織混亂無序，未向作業人員告知作業場所的危險性。四是強令工人冒險作業。第三次瓦斯爆炸后，部分工人已經逃離危險區，但現場指揮人員不僅沒有采取措施撤人，而且強令工人返回危險區域繼續作業，并從地面再次調人入井參加作業。

(3)通化礦業公司違抗吉林省人民政府關于嚴禁一切人員下井作業的指令，擅自決定并組織人員下井冒險作業，再次造成重大人員傷亡事故。

(4)吉煤集團對通化礦業公司的安全管理不力。未認真檢查通化礦業公司和八寶煤礦的“一通三防”工作，對該礦未嚴格執行采空區防滅火技術措施的