葫蘆素煤礦“5·6”提升運輸事故調查報告

　　2012年5月6日16時左右，位于鄂爾多斯市烏審旗圖克鎮境內中天合創能源有限責任公司葫蘆素煤礦(以下簡稱葫蘆素煤礦)，風井(豎井)臨時改絞工程(將井筒內原吊桶提升改為布置一臺臨時罐籠和一對箕斗提升)罐籠制動裝置安裝作業時，制動裝置的緩沖繩從緩沖器中脫落，墜入風井井筒，砸在正在下行的單層罐籠東側，將側板及頂部砸穿(當時單層罐籠向下運行至井深約631m，距井底40m處)，造成乘罐人員4人死亡、5人受傷(見附件2)。事故造成直接經濟損失868萬元(見附件3)。

　　事故發生后，內蒙古煤礦安全監察局和鄂爾多斯市委、市政府高度重視。內蒙古煤礦安全監察局主要領導對事故調查處理工作多次作出指示，并責成有關處室會同自治區煤炭工業局組成事故督導組趕赴事故現場督導。鄂爾多斯市委、市政府有關領導親自趕赴事故現場，對事故搶險救援、善后處理及事故調查處理提出明確要求。

　　2012年5月7日10時30分，內蒙古煤礦安全監察局鄂爾多斯監察分局(以下簡稱分局)接到葫蘆素煤礦事故報告后，立即派人趕赴事故現場,并依據《煤礦安全監察條例》、《生產安全事故報告和調查處理條例》的規定，于2012年5月7日下午會同鄂爾多斯市煤炭局、安監局、監察局、公安局、總工會等有關部門組成事故調查組，并邀請鄂爾多斯市人民檢察院派員參加(見附件5)，展開事故調查工作。

　　事故調查組先后調查詢問有關人員58人次, 制作調查取證筆錄58份，收集各種材料42份，勘察事故現場2次，并組織中煤能源安監局、中煤一建、葫蘆素煤礦和徐州煤礦安全設備制造有限公司有關專家和技術人員2次現場模擬作業，進行技術分析論證。調查組通過查閱大量資料、現場勘察、調查取證、技術認定、綜合分析，查明了事故發生的時間、地點、人員傷亡和財產損失情況，確定了事故性質、類別，并對事故原因、責任進行了分析，提出了對事故責任單位和事故責任人的處理建議，并對避免類似事故的發生提出了防范和整改措施。現將調查結果報告如下：

　　一、概況

　　(一)建設單位概況

　　1.項目概況

　　中天合創公司于2007年9月在鄂爾多斯市工商行政管理局注冊成立，由中煤能源、中國石化、上海申能集團、內蒙古滿世集團四家股東單位投資設立，主要負責開發、建設、運營由國家發改委和內蒙古自治區政府共同發起的國家石油替代戰略示范項目：鄂爾多斯300萬噸/年二甲醚及其配套煤礦項目。中天合創公司采用分公司的組織形式實施項目管理，設煤炭分公司和化工分公司，分別以中煤能源、中國石化為主組建，負責煤炭項目和煤化工項目的開發、建設、運營與管理。

　　葫蘆素煤礦隸屬于中天合創公司，是鄂爾多斯300萬噸/年二甲醚配套煤礦項目之一。2006年9月，葫蘆素煤礦項目籌備組在鄂爾多斯市成立，委托中煤能源作為項目牽頭單位著手推進前期工作。2007年4月11日，國家發改委下發《關于開展鄂爾多斯300萬噸/年二甲醚項目前期工作的通知》，正式批準開展前期工作。2010年8月17日，內蒙古自治區政府、中煤能源和中國石化向國家能源局聯合上報了《關于核準鄂爾多斯300萬噸/年二甲醚示范項目的請示》(包括化工和煤礦兩部分)。國家能源局委托中投咨詢有限公司、石油和化學工業規劃院分別對該項目煤礦與化工部分申請報告進行咨詢論證并出具評估報告后，于2010年9月10日將項目核準報告上報到國家能源局。 2011年2月17日項目核準報告提交國家發改委主任辦公會議研究，但因國家“十二五”煤化工發展專項規劃未定，項目暫未通過核準。目前，該項目已列入國家“十二五”煤炭深加工示范項目規劃，正在等待發改委核準。

　　葫蘆素煤礦屬新建項目，于2009年12月開工建設。中天合創公司委托中煤邯鄲設計工程有限責任公司完成了葫蘆素煤礦《初步設計》和《安全專篇》設計。由北京康迪建設監理咨詢有限公司監理。主井及風井井筒工程由中煤一建第二工程處承建。截止2012年5月6日，該煤礦《初步設計》、《安全專篇》等未取得有關部門批復。

　　葫蘆素煤礦位于鄂爾多斯市烏審旗呼吉爾特礦區，井田面積98.08平方公里，煤炭資源量27.28億噸，設計生產能力為13.0Mt/a，服務年限為90.0a。采用主、副、風三條豎井開拓方式。主井井筒凈直徑9.6m，裝備2對50t箕斗;副井井筒凈直徑10.0m，裝備1個帶平衡錘的寬罐籠和1個帶平衡錘的窄罐籠;風井井筒凈直徑8.0m。煤礦主要運輸采用帶式輸送機。礦井配套同等能力的選煤廠。總投資62.94億元。

　　2.安全管理概況

　　葫蘆素煤礦負責礦井現場建設和管理工作，配備礦長1名，基建、機電、安全副礦長各1名，總工程師1名，機電、水文副總工程師各1名，設置綜合管理、工程技術、機電物資、安全管理、地測水文、通防管理等6個業務科室，管理技術崗位編制50人，目前招聘到位人員30人，安全生產管理人員和特殊工種作業人員均取得安全資格證和操作資格證。該礦礦領導帶班制度不完善，事故當班無礦領導帶班。

　　3.事故前礦井建設概況

　　事故發生前，葫蘆素煤礦風井(豎井)井筒已施工到底，垂深679.8m，并轉入二期施工，已完成風井與副井貫通巷以及風井臨時改絞措施巷246.0m，為適應風井(豎井)轉平后二期施工的提升運輸需求，正在進行風井臨時改絞工程。

　　(二)施工單位概況

　　中煤一建第二工程處主要從事礦井建設施工，具備礦山工程施工總承包特級資質，配備處長、書記、總工程師和分管生產、機電、安全、經營的副處長各1名，專業副總工程師6人，設置相關業務部室9個。中煤一建第二工程處葫蘆素煤礦項目部(以下簡稱葫蘆素煤礦項目部)于2009年6月組建，主要承擔葫蘆素煤礦主井、風井井筒工程及二期工程施工。項目部配備項目經理、黨支部書記和分管機電、安全、生產、技術副經理各1名。現有在冊職工328人，其中管理人員24人，工程技術人員11人，特種作業人員103人。項目部安全生產管理人員均取得