月亮田煤礦“4.10”運輸事故案例分析
　　　　2、事故經過
　　　　1991年4月10日11時25分，運輸區井口把鉤工李友福將運料車掛好，并叫另一個掛鉤工溫培寬將保車繩掛上，溫說：“掛不上”。井口信號工胡榮凱就打點放車，車行至距井口108米左右處，發生跑車，料車中25＃U型鋼棚腿飛出，擊中距井底120米處的搬道工羅賢通頭部左側，當場死亡。
　　　　現場勘查：鉤頭車在斜道上方，距死者46.6米處，料車在斜道下方，距死者20.7米處的底彎道處，死者周圍橫七豎八地倒有20棵25＃型鋼棚腿，其中一棵棚腿頭部有血跡，并有幾根頭發。死者頭朝下，腳朝上倒在1＃道岔旁，距軌道600毫米處。經分析，搬道工羅賢通搬好23＃道岔后，走到1＃道岔旁正準備搬道時，發現跑車，躲避不及，被飛出的棚腿擊中頭部，當場死亡。
　　　　3、發生事故的時間
　　　　1991年4月10日11時25分。
　　　　4、發生事故的地點
　　　　月亮田礦副斜井。
　　　　5、事故類別
　　　　運輸事故。
　　　　6、事故傷亡人員情況
　　　　死亡1人。
　　　　7、事故直接經濟損失
　　　　（略）
　　　　8、事故性質
　　　　責任事故。
　　　　9、事故直接原因
　　　　①、繩套的卡子沒有卡好，不牢固，沒認真檢查落實。
　　　　②、放棚腿的架子車未掛保險繩。
　　　　③、運料工粗心大意，沒有詳細認真檢查繩套。
　　　　④、把鉤工沒有按操作規程執行、盡職盡責、嚴格把關。
　　　　10、事故的間接原因是
　　　　①、分工不細，不明確，管理混亂，沒有把責任制落實到人。
　　　　11、防范措施
　　　　①、鑒于目前我礦在停產進行安全治理整改期間（90年10月～91年6月），不但要把注意力集中到巷修的各個分散施工點，而且也要對固定部位的安全生產加以重視，對安全生產做到全方位常抓不懈。
　　　　②、全礦各區科在三班班前會作詳細的事故分析教育，全礦職工必須認真吸取教訓，舉一反三，杜絕事故的再次發生。
　　　　③、嚴禁用繩卡卡繩，所有絞車的繩頭、繩套一律采用插接法，并經安監處檢查驗收合格后，由運輸區統一管理方準采用。
　　　　④、對不適應該工種的工作人員，一律調換。
　　　　⑤、副斜井提放車，嚴格執行“五拉、五不拉”的管理制度，并要嚴格檢查礦車聯接件（鏈環、鎖圈、插銷等）、碰頭、拉板、鉤頭及30米內大繩、保險繩及礦車完好情況。
　　　　⑥、副井提放車，必須使用保險繩，在提放棚子時，架子車前方再掛一個保車，防止棚子竄出傷人。
　　　　⑦、加強管理，對所有副井工作人員進行《安全規程》和《操作規程》再教育，并責成運輸區領導經常檢查落實情況。
　　　　⑧、對全礦運輸系統作一次全面整改。改善副斜井雙軌對稱道岔操作機構，實行自動操作或遠距離操作，安裝錯碼信號，并增設躲避峒室。
　　　　12、事故責任劃分及處理意見
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