某化肥廠硫回收工段工程公司張×中毒死亡事故案例分析

　　一、 事故經過

　　2004 年11 月19 日下午13：30 分左右，工程公司的職工毛×、張×、張××等十人在某化肥廠硫回收工段實施硫回收崗位實施擴產工程的新增轉化器起吊和安裝工作。轉化器就位后，該項目經理毛×發現設備管口不合適，需用氣焊修口，即在三樓平臺上向本項目組在地面等待的氣焊工張×喊話，要求其到三樓平臺氣割作業。

　　張×聽到喊話后即在一樓地面處完成氣瓶壓力表安裝、開氣瓶閥，做好工作，在三樓平臺施工的張××看見傷者張×向硫回收裝置的樓梯走去。約過3～5 分鐘左右，即聽到在巡查的兗魯科技公司的操作人員褚×和倪×呼喊“出事了，趕快下來救人”。此時約14：40 分左右。褚×和倪×巡檢時發現張××，見其躺在二樓平臺東側去三樓樓梯下，頭向東北，腳向西南，已經停止呼吸，立即將其抬至上風向平臺西處，同時向三樓施工的工程公司人員呼救。褚×與工程公司下來的搶救人員一起將張××抬至一樓地面，立即啟動應急預案，對其進行人工呼吸等搶救措施，并讓在地面的操作人員張×撥打 60120 急救電話。

　　14：45 左右職工醫院救護車趕到事故現場，現場救護人員共同將張××抬上救護車急速送往醫院搶救。14：50 左右到達醫院，經醫院醫務人員全力搶救，并請滕州市中心人民醫院三位來廠緊急會診，于15：10 分左右傷者張×恢復心跳及呼吸。20 日6：15 分，因并發癥搶救無效死亡。

　　經濟損失情況：無直接財產損失，發生搶救費用(1.56 萬元)。

　　二、事故原因分析

　　事故發生后，按照屬地安全管理的原則同時向棗莊市安監局進行了通報。棗莊市安監局接報后于20 日上午，由安監局馬科長為組長，市總工會、公安局、冶化總會辦等部門組成事故調查組，來到兗魯科技公司現場實施事故調查分析，對現場所有搶救人員、目擊者及有關人員進行了取證詢問，并到事故現場進行了勘察，得出如下結論：

　　(一)直接原因：

　　由于兗魯科技公司對硫回收崗位安全管理存在漏洞，安全檢查不到位，不能及時發現并消除事故隱患;硫回收裝置部分設備、設施設計或安裝不符合有關安全要求，現場有突發的有毒有害氣體，致使張勇瞬間吸入H2S 等有毒氣體中毒死亡。

　　(二)間接原因：

　　1.設備管理不到位，跑冒滴漏現象嚴重。

　　2.安全投入不夠，安全設施不完善，現場沒有監測報警設施及安全警示標志。

　　3.兗魯科技公司安全管理機構不健全，安全管理力量不足。

　　4.安全培訓教育工作存在差距，職工安全技術水平低。

　　5.魯南化肥廠對參股民營公司的安全監管不到位。

　　三、防范措施

　　(一)加大生產設備安全投入，徹底消除跑冒滴漏。對