某甲醇廠德士古水煤漿加壓氣化裝置氣化爐B/C誤操作跳車事故案例原因分析

　　1. 事件經過：

　　2004年10月29日中班，某甲醇廠德士古水煤漿加壓氣化裝置氣化爐中控操作工王某某在進行B#氣化爐鎖斗系統(tǒng)手動排渣時，XV0709沒有關閉，使氣化爐液位低低聯鎖跳車;B#氣化爐爐跳車后，進行連投，由于XV0703閥沒有打開，連投失敗，主操作郭某某在停B爐煤漿泵時，誤將C#氣化爐爐煤漿泵停車，使氣化爐C聯鎖跳車。

　　2. 原因分析：

　?、?B#氣化爐鎖斗系統(tǒng)的閥門XV0717出現閥卡，無法按程控程序排渣，只能手動排渣，這是造成事故的主要原因;

　?、?操作工操作時沒有確認好閥門，操作失誤，是造成事故的直接原因;

　?、?操作工在停煤漿泵時，操作失誤，誤將C爐煤泵停車，使氣化爐C爐跳車，是造成C#氣化爐停車事故的主要原因;

　　④ B#氣化爐投料前，聯鎖確認不到位,煤漿泵聯鎖沒掛;投料時，儀表閥門故障，使投料失敗,P0701B沒停運;投料前，中控指揮不統(tǒng)一，多人指揮;主操作心理素質不過硬，緊急情況下出現慌亂;以上幾點是造成理故的間接原因。

　　3. 預防措施：

　?、?加強操作人員技能的培養(yǎng)及心理素質的煅練;

　?、?手動排渣時必須用程序表格進行逐步確認;

　　③ 取消煤漿泵中控停車按鈕;

　?、?投料前中控統(tǒng)一指揮;

　?、?投料前聯鎖由主操作與技術員進行共同確認后，才能投料