河南大峪溝煤業集團炭煤礦東翼采煤隊“12·22”透水事故調查報告
(一)礦井概況
河南大峪溝煤業集團炭煤礦東翼采煤隊(以下簡稱東翼采煤隊)是一個獨立的礦井，位于鞏義市竹林鎮北街，由竹林鎮政府于1995年投資建設，又名竹林鎮炭煤礦、竹林金匯煤礦，自1998年投產以來年產原煤6～7萬噸。
東翼采煤隊在冊職工318人，礦(井)長郅小五，配有分管生產、安全、技術、機電副礦(井)長，設有生產科、技術科、安全科、機電科、財務科和辦公室，井下生產設3個班。“五職”礦(井)長和安全管理人員均無安全資格證書;特種作業人員只有部分放炮工、提升機操作工、安全檢查工和井下電氣工取得有特種作業人員操作證。
(二)歷史沿革及證照情況
2001年8月10日，鞏義市煤礦安全生產治理整頓領導小組批復鄭州市大峪溝礦務局(后更名為河南大峪溝煤業集團)與竹林鎮政府的聯合請示，同意將竹林鎮炭煤礦作為大峪溝礦務局一1煤(炭煤礦)東翼一個風井使用。2001年10月，雙方簽訂了收購協議，大峪溝礦務局制訂了對該礦統一管理的規定，并定名為大峪溝礦務局東翼風井，任命郅小五為井長。后因風井不允許采煤，口頭改名為東翼采煤隊。2003年，河南省關閉整頓小煤礦安全生產檢查驗收領導小組批復同意將竹林金匯煤礦井筒(即事故井筒)及地面設施作為大峪溝礦務局炭煤井使用。
竹林鎮政府和大峪溝礦務局簽訂收購協議后，雙方均未履行收購協議，竹林鎮炭煤礦仍歸竹林鎮政府所有。大峪溝礦務局未使用該礦井筒，除任命郅小五為井長外，還派駐2名技術人員，負責對東翼采煤隊的安全和技術進行指導;并同意東翼采煤隊以大峪溝礦務局生產礦井的名義購買生產所需火工品;大峪溝礦務局自2001年1月19日至2004年12月29日，收取東翼采煤隊安全技術指導勞務費97500元。
竹林鎮負責東翼采煤隊的黨務、經營和日常管理。2004年3月，中共竹林鎮委員會任命郅小五任竹林金匯煤礦黨支部書記、任建敏任副書記、李青霞任支部委員。竹林鎮政府向東翼采煤隊下達年度煤炭產量和效益指標，監管大額資金支出。東翼采煤隊向竹林鎮政府上繳資金，并承擔鎮部分項目的建設資金。
河南大峪溝煤業集團炭煤礦(以下簡稱大峪溝炭煤礦)證照齊全，東翼采煤隊位于大峪溝炭煤礦采礦許可證批準的井田范圍內。東翼采煤隊雖然被鞏義市煤礦安全生產治理整頓領導小組批準交給大峪溝炭煤礦使用，但大峪溝礦務局在申報證照、監管等過程中未將其納入炭煤礦合法生產系統，東翼采煤隊也未依法取得獨立生產系統的采礦許可證、煤礦安全生產許可證、礦長資格證和礦長安全資格證。東翼采煤隊曾于1996年、1999年先后以鞏義市竹林金匯煤礦的名稱取得過鞏義市工商局頒發的營業執照，但于2006年4月24日被吊銷。吊銷之后，東翼采煤隊用偽造的營業執照通過了鞏義市竹林金匯煤礦稅務登記、銀行賬號年審，進行煤炭經營活動。
(三)開采條件及生產系統
東翼采煤隊開采范圍在大峪溝炭煤礦采空區，開采石炭系太原組一1煤層，煤層頂板為L1-2灰巖，底板為本溪組鋁質泥巖;煤層平均厚度1.15m，煤層傾角8°～12°，煤塵無爆炸危險，煤層不易自燃，低瓦斯煤層，煤層含硫為1.95%，水文地質類型為復雜型。東翼采煤隊沒有進行過瓦斯等級鑒定，也沒有進行過水文地質情況調查。
該礦井現有一個井筒(立井)，直徑3.2m，井深130m，安裝1.2m雙滾筒絞車配雙罐籠提升，擔負出煤、上下物料及升降人員任務;井下使用12部調度絞車配0.5噸非標礦車運輸;礦井采用10KV單回路高壓供電;該礦沒有自己獨立的通風系統，地面沒有安裝主要通風機，通過本礦井筒和大峪溝炭煤礦采空區裂隙、地表裂隙自然通風，采掘地點使用11KW局部通風機供風;礦井無安全監控、人員定位、壓風供風、供水施救、緊急避險系統，井下有10部井上下聯絡電話;礦井沒有排水系統，需要排水時用2吋潛水泵將水排向大峪溝炭煤礦采空區，未配備專業技術人員，無防治水機構、無專用探放水設備和專業探放水隊伍;沒有為入井人員發放自救器。
礦井掘進使用煤電鉆打眼，爆破落煤，由刮板輸送機和調度絞車運煤，單體液壓支柱點柱支護。事故發生時井下只有西巷掘進工作面一個作業地點，沒有采煤工作面。
(四)事故地點探放水情況
事故地點為南上山掘進工作面迎頭，南上山布置在大峪溝炭煤礦1992年出水后留下的防隔水煤柱內，沿煤層頂底板掘進。該礦預測掘進時前方上部有大量積水，在制定了內容簡單的探放水措施后，探放水工作由打鉆工使用1.5KW電煤鉆和電煤鉆鉆桿打探水孔。2013年12月18日六點班沿南上山巷道掘進至250m處時，在迎頭沿煤層布置上下兩個探水鉆孔，打到4米深時兩鉆孔均出水，隨后停止掘進，向下后退30m向西掘進西巷掘進工作面。21日六點班兩個探水孔不再出水，順原鉆孔重新打鉆，上鉆孔打通后向外流黃色渾水，下邊鉆孔鉆桿被卡住拔不出來。21日下午兩點班鉆孔不流水，當班在迎頭中間打眼放了一炮，出水情況沒有變化。
二、事故發生經過及搶險救援情況
2013年12月22日早上六點班，當班入井80人，主要工作是西巷掘進、南上山清煤，其中27人在西巷掘進工作面，9時30分左右，技術副礦(井)長孫云報、安全副礦(井)長巴海亮安排在西巷作業的胡國等6名打鉆工去南上山迎頭打眼放炮，將南上山迎頭與前方老空區大峪溝炭煤礦廢棄的采五平巷崩透。胡國等人到南上山迎頭看到上探水眼不流水，下探水眼流清水，水量不大，就打了4個炮眼進行放炮，放炮時胡國等13人躲在西巷口里。放炮后約一分鐘在西巷口躲炮人員看到有水從南上山迎頭方向流出，順南上山向下沖，水是黃色渾水，有很刺激的味道，胡國等部分人員立即順南上山向下撤離，約十分鐘后，滯留在西巷口人員感到呼吸困難、看到南上山水勢變緩后也開始撤離，在撤離途中有人暈倒。
事故發生后，現場和其他地點工人到南上山參加搶險救援。當班班長張文義10時50分左右電話向在地面的生產副礦(井)長任建民匯報事故情況，任建民接到事故報告后，立即通知地面其他礦(井)領導，并安排在礦人員入井搶救。辦公室主任郅忠良立即向鞏義市人民醫院、鞏義市礦山救護隊請求救援。醫護人員和救護隊員于11時50分左右先后到礦入井救援。截止13時左右，搶險工作結束，事故共造成7人死亡，9人受傷。竹林鎮政府組織進行了善后處理工作，截至12月27日，7名遇難者家屬全部得到補償，遇難者遺體以正常死亡火化。2014年1月27日，9名受傷人員全部康復出院。
三、事故瞞報及核查情況
事故發生后，郅忠良電話向竹林鎮政府、鞏義市煤炭局、大峪溝煤業集團報告了事故情況。
12月22日12時22分，竹林鎮黨委書記趙明恩向鞏義市政府分管副市長史建偉電話報告東翼采煤隊發生事故。史建偉隨即電話通知鞏義市煤炭局局長李建鋒核實事故情況。13時左右，李建鋒帶領鞏義市煤炭局安全監察科副科長康俊峰趕赴大峪溝煤業集團，并從大峪溝煤業集團總經理費新卿處得知事故傷亡情況。李建鋒、費新卿電話向大峪溝煤業集團董事長王榮超告知事故傷亡情況。事故搶險救援期間，李建鋒、康俊峰、費新卿、王榮超等人均未到事故現場。
12月22日17時左右，費新卿到竹林鎮，在與趙明恩、竹林鎮鎮長李書轉、鎮黨委常務副書記徐衛平、副鎮長劉洪璋等竹林鎮領導商議善后事宜時，費新卿暗示竹林鎮政府把事故礦井的井口封住、井架拉倒。
12月22日18時左右，李建鋒向史建偉電話報告事故造成7人死亡、9人受傷。史建偉接報后未做明確指示。
12月23日下午，接到群眾舉報東翼采煤隊發生事故后，鄭州煤監分局聯合鄭州市煤炭局組成核查組到鞏義市核查。李建鋒安排康俊峰不要將核查組帶至事故礦井。康俊峰即將核查組帶至竹林鎮境內的洛義煤礦。
12月23日19時左右，李書轉、徐衛平、劉洪璋商議決定封住事故礦井井口，并安排竹林鎮鎮長助理、武裝部長李豐海落實此事。12月24日17時左右，李書轉、徐衛平、劉洪璋又安排李豐海將井架拉倒。李豐海遂組織人員將事故煤礦地面建筑拆毀、井口封填、絞車拆除、井架拉倒，并將道路掩蓋、在煤場挖掘樹坑。
12月23日22時左右，史建偉、李建鋒向鞏義市市長張春陽當面報告事故造成7人死亡，9人受傷。接報后，張春陽未指示史建偉、李建鋒向上級政府及有關部門報告事故信息。
12月24日11時左右，史建偉電話向鞏義市委書記舒慶報告鄭州煤監分局、鄭州市煤炭局聯合核查組在接到群眾舉報東翼采煤隊發生7人死亡事故后來鞏義核查且未發現事故的情況。同日中午，張春陽當面向舒慶報告了鄭州煤監分局、鄭州市煤炭局聯合核查組核查未果的情況。史建偉、張春陽均報告說待鄭州煤監分局發函后鞏義市才能核查事故。舒慶分別指示兩人按照程序抓緊辦理。
12月26日下午，中央電視臺記者到鞏義市煤炭局采訪，李建鋒安排康俊峰接受采訪時不要多說，康俊峰向記者隱瞞了竹林鎮發生煤礦事故的情況。
12月27日17時左右，趙明恩、李書轉在張春陽辦公室當面向其匯報了事故情況和新聞媒體采訪情況。張春陽表態說當前最主要的事情是先把新聞部門平息下來。
12月28日凌晨兩點左右，鞏義市委宣傳部部長景雪萍、宣傳部常務副部長范謖進、李建鋒、康俊峰、李書轉、徐衛平、劉洪璋一起在鞏義市賓館商議接待中央電視臺記者采訪事宜。景雪萍、范謖進在得知事故情況后，對商議不讓央視記者去事故礦井采訪的行為未予制止。當日上午，李書轉出面接待記者，將記者帶到竹林鎮境內的紅旗三礦和洛義煤礦采訪。
12月28日，鑒于新聞媒體采訪和社會上對這起事故的議論越來越多，張春陽安排成立了鞏義市政府核查組。
12月30日21時左右，趙明恩、李書轉在舒慶辦公室當面向其匯報了事故情況。舒慶接報后來到張春陽辦公室，指示要迅速調查清楚并公布調查結果。
12月31日上午8時左右，張春陽向舒慶匯報了市政府核查組的核查情況。當日，鞏義市政府正式向上級有關部門報告了事故核查情況。
四、事故原因和性質
(一)直接原因
東翼采煤隊南上山掘進工作面迎頭放炮后將南上山與大峪溝炭煤礦老空積水區貫通，老空水伴隨著老空積水區內的CO2、H2S、CH4等有毒有害氣體涌入南上山和西巷掘進工作面，現場作業人員因吸入有毒有害氣體導致傷亡。
(二)間接原因
1.礦井管理方面
(1)該礦不具備基本安全生產條件。礦井采用獨眼井開采，單回路供電，無獨立通風系統，無主要通風機、利用自然風壓通風，無排水系統，沒有建立安全監控系統、人員定位系統、供水施救系統、壓風供風系統、緊急避險系統。
(2)該礦安全管理混亂。安全管理機構不健全，未按規定配備專業技術人員和特種作業人員。采掘布置隨意，無安全技術圖紙，無符合規定的安全技術措施，礦(井)級領導不帶班入井。
(3)該礦未按規定開展培訓工作。礦(井)長及安全管理人員未接受安全培訓，未取得資格證書;井下作業人員未按照規定參加培訓，安全意識差，自保互保能力差。
(4)該礦未執行《煤礦防治水規定》。礦井無專業防治水機構，無探放水制度，沒有專業探放水隊伍和設備，制定的防治水技術措施不符合規定。在礦井防隔水煤柱內掘進巷道，用電煤鉆代替探水鉆探水，沒有采取防止老空區有毒有害氣體涌出的措施。在受水威脅區域作業未建立強排系統。
(5)該礦現場管理混亂。井下無通風設施，巷道通風混亂，局部通風機安裝在傾斜巷道內,作業地點通風不可靠。未向入井人員發放自救器，作業地點無通訊設施。在探明南上山上部老空區有積水、存在透水威脅的情況下，仍采用爆破方法強行貫通;進行爆破作業時，沒有撤出受水害威脅區域所有人員。
(6)河南大峪溝煤業集團有限責任公司未履行收購協議收購整合事故礦井，對事故礦井的安全監管、技術指導監督檢查不到位。
2.職能部門及政府監管方面