2018年6月22日5時10分左右，位于坪地街道坪西社區順景路10號金順雷工業區C棟1樓的深圳瑞奇新能源科技有限公司發生一起機械傷害事故，造成1人死亡。依據《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令493號）及《深圳市生產安全事故調查處理工作規范》（2015年修訂版）的有關規定，區政府委托區安監局牽頭，成立了由區監察委、總工會、龍崗公安分局、坪地街道辦組成的事故調查組，組長由區安監局局長劉少文擔任，副組長由區安監局副局長高健和區監察委派駐六組曾南擔任。事故調查組對事故進行了調查，情況如下:

　　一、基本情況

　　（一）事故發生單位及人員基本情況

　　1.深圳瑞奇新能源科技有限公司成立于2017年5月31日；地址：深圳市龍崗區坪地街道坪西社區順景路10號C棟、G棟廠房1樓、2樓；統一社會信用代碼：91440300MA5EJMFH74；注冊資金：5000萬元人民幣，法定代表人：楊奇良（男，48歲，漢族，廣東深圳人，身份證號碼：430623********7219）；經營范圍：動力電池的鋁殼和鋁蓋板、塑料制品、壓鑄制品、五金制品、模具、電子產品、數碼產品、汽車配件的生產加工及銷售。

　　2.袁小軍（男，32歲，漢族，湖南邵陽人，身份證號碼：430523********2117）公司主要負責人，負責深圳瑞奇新能源科技有限公司日常管理工作。

　　（二）發生事故設備基本情況

　　設備名稱：超聲波清洗機；生產廠家：張家港市科宇信超聲有限公司；設備型號：KYX2813D；外形尺寸：L12250mmx2300mmx2900mm；適用電源：三相四線 380V/50Hz；整機配電功率：小于等于156KW；工作環境：溫度0-40度、 濕度小于80%；該設備由超聲波發生器、換能器、超聲波清洗槽、儲液槽、加熱系統等組成。經查，該設備貼有安全警示標志和安全操作規程，事故發生時該設備部分側窗打開，窗戶打開面積為740mmx680mm，不銹鋼擺臂立柱規格為50mmx100mm，擺臂立柱與窗戶間距離140mm。

　　二、事故經過及善后處理情況

　　（一）事故經過

　　2018年6月21日22時至22日6時，按照公司排班，超聲波清洗車間由鋁殼甩油工唐羅生與上料工謝坤坤上夜班。凌晨5時10分左右，正在上料的謝坤坤突然聽到叫聲，意識到出事故了，隨后發現唐羅生趴在超聲波清洗機的水槽上，頸部夾在超聲波清洗機不銹鋼擺臂立柱和窗戶之間。謝坤坤立即按下急停開關，并撥打報警電話和120急救電話，唐羅生后經120現場搶救無效死亡。

　　（二）善后情況

　　死者唐羅生，男 ，51歲，漢族，湖南岳陽人，身份證號碼：430623********7210，深圳瑞奇新能源科技有限公司甩油工。

　　2018年7月1日，深圳瑞奇新能源科技有限公司與死者家屬簽訂了《補償協議書》，一次性賠償死者家屬共計人民幣捌拾肆萬捌仟玖佰貳拾元整，該起事故善后賠償工作已妥善處理。

　　三、應急救援處置情況

　　2018年6月22日5時10分左右，謝坤坤發現唐羅生頸部被夾在超聲波清洗機擺臂立柱和窗戶中間，于是立即撥打報警電話和120急救電話，消防隊趕到事故現場進行破解施救，后經120搶救無效確認死亡。

　　6月22日6時39分左右，區安監局接區總值班室電話后，立即組織人員赴現場處理，對現場進行調查取證，并在第一時間將該起事故上報至市安監局和區總值班室。

　　四、事故原因及性質

　　（一）直接原因

　　1.違反規章制度。唐羅生工作崗位原為超聲波清洗機鋁殼甩油工，但其違反公司規章制度，擅自脫離崗位，在設備運行的情況下擅自打開清洗機側窗并將頭部探入清洗機內部，導致其頸部被夾在清洗機立柱和窗戶之間，后經120搶救無效死亡。

　　2.設備安全防護措施缺失。超聲波清洗機廂體窗戶未封閉或隔離，且可以隨意開關。違反《生產設備安全衛生設計總則》（GB 5083-1999）第6.1.1條規定：“人員易觸及的可動零部件，應盡可能封閉或隔離”要求。

　　（二）間接原因

　　1.企業安全生產主體責任不落實，安全生產規章制度不健全，作業現場安全管理不到位，未督促員工嚴格遵守安全生產規章制度和安全操作規程，導致員工安全意識淡薄，忽視安全隱患的存在。

　　2.企業未落實員工安全生產三級培訓、安全教育培訓。未明確各崗位的責任人員、責任范圍。未組織安全檢查和開展日常或專業性的隱患排查，未能對具體生產崗位中存在的危險做出有針對性的培訓，未能嚴格督促作業人員嚴格遵守安全生產操作規程進行作業。

　　3.坪地街道安監辦巡查一分隊組員謝鎮宇、鄭留才未全面、正確履行監督管理職責。沒有按規定對之前安全檢查存在不合格問題的瑞奇公司進行復查，未將事故發生之前檢查瑞奇公司的記錄錄入龍崗區安全管理綜合信息系統。致使在巡查片區、負責業務范圍內發生生產安全責任事故，造成了不良的社會影響。

　　（三）事故性質

　　經過對事故原因的分析，該事故是一起因安全管理不到位、設備安全防護裝置缺失、作業人員違反規章制度，而引發的生產安全責任事故。

　　五、事故責任分析及處理意見

　　（一）死者唐羅生違反公司制定的操作規程作業，在設備運行的情況下擅自打開清洗機側窗并將頭部探入清洗機內部，其頸部被夾在清洗機立柱和窗戶之間，最終導致死亡。應承擔該起事故的主要責任，鑒于其在事故中死亡，不予追究其責任。

　　（二）深圳瑞奇新能源科技有限公司安全生產主體責任不落實，安全生產責任制、安全生產規章制度不健全，未按要求組織作業人員進行安全生產教育和培訓，作業現場監管不力，對事故發生負有管理責任。建議由區安全生產監督管理部門依據《中華人民共和國安全生產法》第一百零九條之規定對深圳瑞奇新能源科技有限公司進行處罰。

　　（三）深圳瑞奇新能源科技有限公司主要負責人袁小軍，未認真履行安全生產管理職責，對本單位安全生產工作管理不力，未按要求對作業人員進行安全生產教育和培訓，未按要求對本單位安全生產工作進行檢查，未及時消除安全生產事故隱患，對事故發生負領導責任。建議由區安全生產監督管理部門依據《中華人民共和國安全生產法》第九十二條之規定對深圳瑞奇新能源科技有限公司主要負責人袁小軍進行處罰。

　　（四）坪地街道安監辦巡查一分隊組員謝鎮宇、鄭留才作為所在網格內的安全隱患排查整治及信息錄入系統工作的直接責任人，其二人責任心不夠強，工作疏忽大意，巡查不認真細致，信息錄入不規范，存在履職不全面、不到位的問題。謝鎮宇、鄭留才對該起事故的發生負行政過錯的直接責任，責令坪地街道辦對其兩人作通報批評處理。

　　六、監管部門履職情況

　　經查，該事故企業未納入網格監管，后經區監察委調查認定：坪地街道安監辦巡查一分隊組員謝鎮宇、鄭留才作為所在網格內的安全隱患排查整治及信息錄入系統工作的直接責任人，其二人責任心不夠強，工作疏忽大意，巡查不認真細致，信息錄入不規范，存在履職不全面、不到位的問題。謝鎮宇、鄭留才對該起事故的發生負行政過錯的直接責任，責令街道辦對其二人作通報批評處理。

　　七、事故教訓和整改措施

　　（一）相關企業應吸取本起事故的深刻教訓，進一步落實企業安全生產主體責任。制定和完善各項規章制度和防范措施，加強作業現場管理，明確崗位職責，落實到責任人。

　　（二）相關企業要深入開展企業安全生產隱患排查治理，認真排查企業各類安全隱患，對發現的安全隱患，認真落實整改，嚴禁違章作業，并對作業現場開展針對性隱患檢查，避免出現監管死角，嚴格防范事故發生。

　　（三）企業應加強對從業人員的安全教育與培訓，扎實提高從業人員的安全意識，要針對企業生產的特點，強化從業人員安全技術和操作技能教育培訓，落實“三級安全教育”，注重崗前安全培訓，做好安全技術交底，開展經常性安全教育培訓，從而提高員工的安全生產能力。

　　（四）各街道、社區應加強對轄區內的生產經營性企業巡查、檢查力度，全面排查生產安全事故隱患和存在的生產安全問題。建立網格內監管對象、安全隱患、重大危險源、日常巡查、行政執法信息臺賬。每月對網格內企業巡查檢查率至少達50%，每兩個月對網格內企業巡查檢查率達100%。跟進隱患整改工作，每次復查要有記錄，做到便于翻閱和調取。同時充分運用“龍崗區安全管理綜合信息系統”平臺提供的“安全生產監管巡查系統”和“安全生產執法監察系統”開展巡查和執法工作，并將網格內變化的信息及時錄入平臺，在龍崗區安全生產網格化管理信息平臺中有據可查，以科技化、信息化手段，進一步提升安全生產網格巡查、執法的規范化水平，提升監管工作質量和效率，有效推動網格化扎實運行。

　　深圳瑞奇新能源科技有限公司“6.22”

　　機械傷害死亡事故調查組