2024年10月9日17時14分許,松江區葉榭鎮竹亭路368弄59號上海騰聚包裝材料科技有限公司（以下簡稱“騰聚公司”）發生一起火災事故，過火面積約1500平方米，造成直接財產損失616.7417萬元，無人員傷亡。事故發生后，區應急管理局、區公安分局、區消防救援局和葉榭鎮人民政府等單位即赴事故現場開展調查，并督促相關單位做好善后工作。

事故發生后,經松江區人民政府批準，根據《中華人民共和國安全生產法》、《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）、《上海市實施〈生產安全事故報告和調查處理條例〉的若干規定》以及《上海市火災事故調查處理暫行辦法》等規定，區應急管理局會同區消防救援局、區公安分局、區總工會、區經委、區文旅局、區交通委和葉榭鎮人民政府，組成了松江葉榭上海騰聚包裝材料科技有限公司“10·9”一般火災事故調查組，邀請區人民檢察院參與事故調查，獨立出具法律意見建議。

事故調查組堅持“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”和“四不放過”的原則，通過現場勘查、檢測鑒定、模擬實驗、調閱資料、詢問談話、調查取證等方式，查明了事故發生的原因，認定了事故性質，提出了對事故相關責任單位和責任人的處理意見和事故防范與整改措施。

經調查認定，松江葉榭上海騰聚包裝材料科技有限公司“10·9”一般火災事故是一起因企業員工違規灌裝危險化學品，企業安全生產主體責任缺失，屬地政府所屬相關職能部門安全生產主體責任落實不到位而導致的生產安全責任事故。

一、事故基本情況

（一）事故發生地基本情況

事故發生地位于松江區葉榭鎮竹亭路368弄，共建有4幢廠房，2002年建成竣工，總建筑面積約16388.09平方米。2004年，上海漢峰紡織品有限公司（以下簡稱“漢峰公司”）從法院拍賣獲得該園區所有權。園區于 2005年8月取得建筑工程消防驗收的意見書，2016年2月取得上海市房地產權證 ，用途為工業。2004年至 2012年期間，園區內建筑漢峰公司自用，2012年該企業搬離后，建筑空置。2019年8月，上海斯寧物業管理有限公司（以下簡稱“斯寧物業”）向漢峰公司承租此園區后對外出租，事發時共有承租企業15家。1號樓由斯寧物業作為員工宿舍經營、管理，2號樓租賃給上海博尊鋼琴有限公司用作生產，3號樓為本次事故起火建筑，4號樓租賃給上海騰聚包裝材料科技有限公司（以下簡稱“騰聚公司”）用作辦公。

3號樓建筑面積12293.64平方米，地上2層，框架結構，建筑耐火等級二級。該建筑內共有承租企業13家，其中生產型企業6家、倉庫6家、快遞站點1家。一層6家，分別為騰聚公司、順豐速運集團（上海）速運有限公司（張澤配送站）、上海微恩家居有限公司、上海伊莉莎電子科技有限公司、上海寬味食品有限公司、上海邁諾精密機械有限公司。二層企業為上海玉泉實業有限公司，上海織霖家紡有限公司，上海泰得塑料制品有限公司、上海縱承玻璃儀器有限公司、上海錦江國際酒店物品有限公司、上海筱揚實業有限公司、上海共驥材料科技有限公司。

（二）事故相關單位基本情況

1.上海騰聚包裝材料科技有限公司，2020年3月28日注冊成立，注冊地址：上海市松江區葉榭鎮竹亭路368弄59號3幢1層-3、2層-3，統一社會信用代碼：91310117MA1J43JE1R，法定代表人：李鐵平，注冊資金：1000萬元人民幣。公司主要從事許可項目：包裝裝潢印刷品印刷。該公司持有印刷經營許可證，編號：(滬新)印證字第2702009080000號，許可內容：設立從事包裝裝潢印刷品和其他印刷品印刷經營活動。一般項目：包裝材料、印刷科技領域內的技術開發等。該公司為本次事故發生單位。

2.上海漢峰紡織品有限公司，2004年9月22日注冊成立，注冊地址：上海市松江區葉榭鎮張澤竹亭路368弄59號1幢底樓，統一社會信用代碼：91310117767216157M，法定代表人：王家榮，注冊資金：500萬元人民幣。公司主要從事紡織制品、編織工藝品及輔料加工及銷售，自有房屋租賃。該公司為本次事故發生地園區產權方。

3.上海斯寧物業管理有限公司，2005年8月12日注冊成立，注冊地址：上海市靜安區洛川中路555號201-41室，統一社會信用代碼：91310106779301033Q，法定代表人：詹盛增，注冊資金：10萬元人民幣。公司主要從事物業管理，勞務服務、商務咨詢服務（除經紀），企業形象策劃，保潔服務，會務服務，酒店管理。該公司為本次事故發生地園區物業管理方。

4.上海宇鈺化工有限公司（以下簡稱“宇鈺化工”），2013年11月15日注冊成立，注冊地址：上海市楊浦區蘭州路681號305C室，統一社會信用代碼：913101100820894581，法定代表人：高文靜，注冊資金：200萬元人民幣。公司主要從事化工產品批發；道路貨物運輸等。該公司危險化學品經營許可證編號：滬(楊)應急管危經許[2024]200536，許可經營范圍：涉及《危險化學品目錄》（2015年版）危險化學品的經營。該公司為本次事故涉及的危險化學品供貨方。

5.上海宏騰汽車運輸有限公司（以下簡稱“宏騰公司”），2001年9月20日注冊成立，注冊地址：上海市寶山區羅店開發區（市一路102號A-134），統一社會信用代碼：91310113703378464Y，法定代表人：朱偉，注冊資金：700萬元人民幣。公司主要從事許可項目：道路危險貨物運輸等。該公司為本次事故涉及的危險化學品運輸企業。

6.上海鑫洋化工有限公司（以下簡稱“鑫洋化工”）2006年3月31日注冊成立，注冊地址：上海市嘉定區匯旺路1833號，統一社會信用代碼：913101147872491757，法定代表人：徐國樂，注冊資金：1500萬元人民幣。公司主要從事：危險化學品的生產（詳見許可證），化工原料（除危險化學品、監控化學品、煙花爆竹、民用爆炸物品、易制毒化學品）的銷售等。該公司為本次事故涉及的危險化學品發貨地。

7.上海葉榭投資開發有限公司（以下簡稱“葉榭投資公司”）2002年7月16日注冊成立，注冊地址：上海市松江區葉榭鎮葉旺路1號都市工業大廈，統一社會信用代碼：91310117741175043X，法定代表人：陸春峰，注冊資金：1000萬元人民幣。公司主要從事工農業項目投資開發；建材，家電，五金，汽車配件，木材，農機，化工原料（除危險品），金屬材料，百貨，普通機械，通訊器材，機電設備銷售；停車場（庫）經營。該公司為本次事故所在地工業區管理機構（鎮屬）。

（三）事故相關個人情況

1.黃卓軒，騰聚公司學徒工，男，20歲，事發時正從事危險化學品倒灌作業。

2.閔一輝，騰聚公司倉管員，女，52歲，主要負責騰聚公司危險化學品、生產所需原材料出入庫管理。

3.李鐵平，騰聚公司法定代表人、總經理，男，49歲，系騰聚公司安全生產第一責任人。

4.錢恒漢，斯寧物業經理，男，56歲，負責事發園區的整體管理工作。

（四）相關合同簽署情況

1.廠房租賃情況

2019年12月1日，漢峰公司與斯寧物業簽訂了《廠房租賃合同》，將上海市松江區竹亭路368弄59號廠房出租給斯寧物業，主要用途為工業用房，租賃期限20年。

2020年5月，斯寧物業與騰聚公司簽訂《房屋租賃協議》，總計租賃面積6672平方米，廠房做生產使用，租賃期限10年。

2.危險化學品運轉流程相關協議

2024年8月15日，騰聚公司聯系宇鈺化工，希望宇鈺化工提供其生產所需的危險化學品。宇鈺化工于8月16日將異丙醇、正丙脂、醋酸乙酯提供給騰聚公司進行樣品試驗。8月28日騰聚公司反饋樣品合格，決定開始長期合作。雙方約定由騰聚公司向宇鈺化工遞交采購訂單，宇鈺化工貨物送至騰聚公司后，騰聚公司倉管員閔一輝在送貨單簽字確認，完成供貨。整體供貨依據為騰聚公司的采購訂單和宇鈺化工的送貨單，除此以外雙方公司未就危險化學品交易簽訂相應協議。

2024年1月，宇鈺化工與宏騰公司簽訂《運輸合同》，合同約定運輸的貨物為經營性危險貨物3類易燃液體，運輸人員及車輛由宏騰公司提供，合同期限一年。

經調查詢問，涉事危險化學品整體供貨流程見下圖：

騰聚公司向宇鈺化工遞交危險化學品采購訂單，宇鈺化工根據騰聚公司需求將貨物運單通過微信發至宏騰公司業務員，同時宇鈺化工聯系鑫洋公司倉庫主管，告知其發貨內容和宏騰公司的運輸車輛信息。宏騰公司安排車輛至鑫洋公司裝貨，再運輸至騰聚公司，經騰聚公司倉管員閔一輝在送貨單上簽字確認后，再將此前使用完的危化品空桶裝車運送至鑫洋公司，至此整個訂貨配送流程結束。

（五）事故發生單位安全管理情況

騰聚公司建立了基本的安全生產管理制度，設置了安全生產管理機構，但在人員管理和危險化學品管理方面存在諸多隱患。一是安全管理人員缺位，安全培訓落實不到位。該公司雖設置了安全生產管理機構，但實際生產過程中未明確專門或兼職人員負責安全生產管理；同時對員工教育培訓流于形式，危險化學品從業人員未經培訓考核合格上崗作業。二是危險化學品管理制度缺失，隱患問題突出。該公司為使用危險化學品從事生產改建的配套倉庫未經具備相應資質、能力的機構進行安全評價和安全設施設計，未組織竣工驗收，未向屬地政府備案，未設置靜電導除等相應安全防護措施，未及時記錄危險化學品的領用情況、未對危險化學品進行使用申報。

斯寧物業未建立公司安全生產管理制度，雖然該公司與騰聚公司簽訂了《廠房租賃合同》和《安全管理協議書》，但在實際生產經營過程中，斯寧公司未落實對租戶的安全生產統一協調管理職責，也未對下屬租戶定期開展安全檢查，及時消除事故隱患。

（六）相關屬地監管情況

葉榭鎮黨委政府通過召開專題會議，研究部署轄區內安全生產和消防安全工作，制定相關工作要求，由黨政班子成員帶隊開展督導檢查。騰聚公司被列入葉榭鎮2024年度安全生產監督計劃，查見2次檢查記錄。但是根據區委區政府關于治本攻堅三年行動和廠房倉庫安全專項整治工作的部署，葉榭鎮在加強廠房倉庫安全生產行政檢查、現場處置，及時處理移交發現的違法行為、重大事故隱患線索等方面還存在工作不足，責任傳導不到位。

2024年9月6日，鎮應急管理中心檢查人員對騰聚公司開展安全檢查，共檢查12項內容，發現存在“未查見該公司與房東簽訂的安全管理協議”、“未落實排查治理情況”和“未查見安全生產責任制、操作規程”三項問題，責令其限期整改。但是沒有發現騰聚公司違規存放危險化學品的情況，反映出檢查人員風險隱患辨識能力欠缺。

葉榭投資公司作為葉榭鎮工業區的管理公司，對包括騰聚公司在內的轄區企業開展管理與服務，承擔安全隱患排查和發現的職能。經核查，葉榭投資公司與騰聚公司簽訂了《2024年度安全生產、消防、食品安全、環保工作責任書》，明確了騰聚公司安全生產和消防安全企業主體責任，但未查見至火災事故發生前對騰聚公司開展的日常安全檢查記錄，未能及時發現企業存在的違法違規行為，源頭管理失職失責。

（七）事故發生經過

1.事故發生前原材料倉庫危險化學品儲存情況

    2.事發經過

2024年10月9日17時11分許，騰聚公司員工黃卓軒利用小推車裝載金屬空桶前往該公司設置在3號廠房一樓東北角處的原材料倉庫進行乙酸乙酯的灌裝。其打開裝有乙酸乙酯的噸桶閥門（塑料材質），將液體灌裝進金屬桶內，約三四秒后，液體突然起火。黃卓軒隨即大聲呼叫，倉管閔一輝聽到呼叫后立即前往原材料倉庫北側打開卷簾門，使用滅火器進行撲救，發現火勢無法控制，同時呼叫黃卓軒報警，至此事故發生。

（八）事故現場情況

（九）人員傷亡和直接經濟損失情況

1.事故傷亡情況

本次事故未造成人員傷亡。

2.直接經濟損失

經第三方評估，本次事故造成直接經濟損失616.7417萬元。

二、事故應急處置及評估報告

（一）事故信息接報及響應情況

2024年10月9日17時14分，消防指揮中心接警，上海市松江區竹亭路368弄59號上海騰聚包裝材料科技有限公司發生火災，先后調集松江、青浦、金山、化工、閔行、黃浦、特勤、奉賢、浦東、徐匯、長寧、戰保等11個支隊，41個消防救援站共111輛消防車、500余名消防救援人員趕赴現場處置。火勢于19時06分報控制，19時31分報熄滅，此次火災無人員傷亡，過火面積約1500㎡。

（二）事故應急處置評估

火災發生后，區消防救援局以現場指揮、遠程指揮和全勤指揮部現場組織指揮多種方式指揮火災應急救援處置。區應急管理局、區公安分局和葉榭鎮人民政府立即作出響應，啟動應急預案，相關人員第一時間趕赴現場開展應急處置，完成了應急處置各項工作。事故未造成次生災害，也未出現社會不穩定現象。

三、事故原因分析

（一）直接原因分析

通過事故現場勘察、監控記錄查詢、化工院模擬分析論證，該起火災事故的原因系操作工黃卓軒在進行乙酸乙酯灌裝作業時，乙酸乙酯遇靜電發生閃燃，起火后外溢的乙酸乙酯持續燃燒形成流淌火，火勢蔓延并擴大成災，是這起事故發生的直接原因。

（二）技術檢測和鑒定情況

2024年10月11日，事故調查組委托上海化工院檢測有限公司（簡稱“化工院”）對上海市松江區竹亭路368弄59號火災事故進行化學品危險性評估并進行事故模擬分析。11月7日，該院出具了《化學品危險性評估報告》（編號：No.Z61F4100011）。

依據報告結論，該公司原材料倉庫乙酸乙酯噸桶放置處左側燒毀桶內物質、危險化學品倉庫（危化品存放室）內存放的物品均為危險化學品。此外根據事故模擬驗證，各起火階段與視頻監控起火階段相符，開啟的噸桶閥門加上流淌火可造成本次火災事故。

（三）其他可能因素排除

通過事故現場勘查、詢問和氣候因素分析，排除人為故意、動火作業、吸煙以及突發災害因素等影響。

（四）間接原因分析

1.危險化學品違規存放。事發區域無儲存危險化學品的條件，騰聚公司仍違規存放危險化學品，是導致事故發生的重要原因。

2.作業人員安全知識匱乏。缺乏對危險化學品特性的了解，對倒灌危險化學品作業可能存在的風險辨識不足，間接導致事故發生。

3.安全措施不到位。乙酸乙酯灌裝作業時未采取可靠的靜電消除措施，未配備專門的滅火器材，間接導致事故發生。

4.安全生產統一、協調管理不到位。出租方未能及時發現并制止承租人長期存在的安全生產違法行為，間接導致事故發生。

5.日常安全監管不到位。葉榭投資公司作為屬地企業安全管理機構，雖與騰聚公司簽訂《2024年度安全生產、消防、食品安全、環保工作責任書》，但實際未對騰聚公司開展安全檢查，未能及時發現企業長期存在的違法、違規行為，間接導致事故發生。

四、事故責任分析和對責任者（單位）的處理建議

（一）建議移送司法機關處理

1.李鐵平，男，騰聚公司法定代表人、總經理，未有效督促、檢查本單位的安全生產工作，未如實記錄事故隱患排查治理情況并向從業人員通報，違規存放危險化學品、安排員工進行乙酸乙酯灌裝作業未采取可靠的安全措施，對這起事故的發生負有直接責任，涉嫌重大責任事故罪，建議移送司法機關處理。

2.錢恒漢，男，斯寧物業經理，對騰聚公司的安全生產工作統一協調、管理不力，未及時發現違規存放危險化學品等安全隱患，對這起事故的發生負有責任，涉嫌重大責任事故罪，建議移送司法機關處理。

（二）對事故責任單位的處理建議

1.騰聚公司，違規存放和使用危險化學品、從業人員未經培訓合格上崗作業、危險化學品作業現場未設置處于適用狀態的通信、報警裝置、公司安全生產管理機構及安全生產管理人員未及時排查生產安全事故隱患，對這起事故的發生負有責任，建議由區應急管理局對其作出相應的行政處理。

2.斯寧物業，對騰聚公司的安全生產工作統一協調、管理不力，未及時發現違規存放危險化學品等安全隱患，對這起事故的發生負有責任，建議由區應急管理局對其作出相應的行政處理。

（三）追責問責

對于在事故調查過程中發現的屬地政府有關部門的公職人員履職方面的問題等線索及相關材料，移交區紀委監委處理。

（四）其他處理建議

1.葉榭投資公司對企業內部工作人員作出相應處理。

2.騰聚公司對企業內部工作人員作出相應處理。

五、事故調查總結的教訓

一是同類事故反復多次發生，事故警示教育作用發揮不夠。今年以來，松江區已發生多起涉及廠房倉庫的生產經營性火災事故，造成較大經濟財產損失和社會影響。其中松江區上海櫻花化研化工科技有限公司“4·1”一般火災事故被市安委辦掛牌督辦，相關責任人分別受到司法處理和紀律處分。松江區委區政府先后多次召開專題會議部署廠房倉庫消防安全和隱患排查治理工作。在這種情況下，騰聚公司再次發生火災事故，反映出相關企業和部門、屬地對此類事故的教訓認識不到位，吸取不深刻。

二是“三管三必須”在部門之間還存在落實不到位的情況。騰聚公司在日常經營過程中重效益輕安全，相關行業主管部門未能有效統籌發展與安全。區文旅部門日常對印刷企業的法定檢查涉及承印驗證、登記、保管、交付和銷毀等五項制度落實的情況，對于印刷企業是否落實油性油墨等危險化學品的使用保管相關制度督促不到位。區經委對星級優秀產業園和重點園區下發了《關于加強重點產業園區安全管理工作的通知》和《關于加強園區安全工作的通知》，但對街鎮產業部門落實“三管三必須”針對性工作指導不夠。

三是“小園區”、“園中園”的安全生產管理體制機制亟需進一步優化。從松江新橋上海櫻花化研化工科技有限公司“4·1”一般火災事故和本次火災事故來看，事故發生企業所在園區均涉及非納入統計部門統計的園區，日常管理與服務工作以街鎮為主。此類園區和企業往往存在安全生產基礎薄弱，違法用地、違章搭建、違規作業等突出情況，同時這些園區和企業所在的區域安全監管力量不足，專業能力欠缺，發現問題和解決問題的水平不夠。

六、事故整改和防范措施

一是以案警示，深刻反思事故問題及教訓。習近平總書記高度重視安全生產工作，江西新余佳樂苑臨街店鋪“1·24”特別重大火災事故發生后，立即作出重要指示，要求進行深刻反思，各地區和有關部門要深刻吸取教訓，克服麻痹思想和僥幸心理。進一步壓實安全生產責任，認真排查隱患，狠抓工作落實，堅決遏制各類安全事故多發連發勢頭。各地區和各行業主管部門要組織開展事故分析和警示教育，深刻吸取本次事故和同類事故反復發生的慘痛教訓，深入分析本地區安全生產的重點難點和薄弱環節，做到基數清、情況明、措施實，織密安全保障網。同時要精準發力加強重點行業領域的系統治理，加快推動公共安全治理模式向事前預防轉型，完善安全生產體制機制，堅決遏制各類安全事故多發連發勢頭，確保人民群眾生命財產安全和社會大局穩定。

    二是組織開展印刷行業風險隱患排查和消防安全檢查。各地區、各單位要加強危險化學品經營、運輸和儲存等全鏈條管理。針對全區印刷企業深入開展情況排摸，重點摸清工藝流程中使用油性油墨和稀釋劑等危險化學品的情況，聚焦印刷企業違規儲存和使用危險化學品、運輸企業違規裝卸危險化學品等情況。各相關行業主管部門排查情況要加強信息交流和共享，對排查出的隱患要建立清單，逐一銷號。通過排摸形成的臺賬清冊要定期更新，同時區文旅部門要加強印刷行業的準入審核，敦促申領《印刷許可證》的企業將危險化學品使用情況和安全評估情況提交相關部門備案。

三是理順基層安全監管體制機制，提升基層單位安全防范能力和安全監管水平。葉榭鎮要根據地區人口規模、經濟發展情況、安全風險程度，配齊配強監管執法力量和應急救援力量，健全責任落實機制，做實隱患排查治理，依法開展監督檢查。葉榭鎮應急管理中心要加強執法人員業務培訓，提高風險隱患發現和處置能力，加強與區級部門的協調聯動和對中小企業的消防安全工作幫扶，提升基層安全監管水平和應急救援能力。葉榭投資公司要進一步優化企業安全巡查機制，明確巡查內容和檢查頻次，加強與鎮政府相關部門的協作聯動，做到各類隱患能發現早發現，能處置早處置。

四是進一步強化企業安全生產主體責任的落實。斯寧物業要建立公司安全生產管理制度，作為廠房倉庫的出租方和物業管理方，要落實對承租企業的安全生產統一協調管理職責，定期開展安全檢查，及時消除事故隱患。

騰聚公司要深刻吸取此次火災事故的教訓，明確專門或兼職人員負責安全生產管理；在生產車間和儲存庫區配備專職安全生產管理人員，在作業班組配備兼職安全生產管理人員。安全生產管理人員應當具備與本單位所從事的生產經營活動相應的安全生產知識和管理能力，并經主管的危險化學品安全監管部門考核合格。加強重點崗位工作人員的安全教育和業務培訓，危險化學品從業人員須經培訓考核合格后方能上崗作業。危險化學品配套倉庫未經安全評價和政府備案不得使用。

                              松江區人民政府事故調查組

                                     2025年2月6日