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惠城區橫瀝鎮豐林亞創公司“3·7”閃燃事故調查報告

2022年3月7日20時49分,位于惠州市惠城區橫瀝鎮橫瀝大道的豐林亞創(惠州)人造板有限公司木質燃料料倉發生一起因靜電引燃木質燃料的閃燃事故,造成2人死亡,直接經濟損失350萬元。

事故發生后,市委、市政府高度重視,市委書記劉吉同志作出批示,要求務必查清原因,剎住接二連三出事的態勢;市委副書記、市長溫金榮同志作出批示,請市應急管理局會同惠城及其他縣區,迅速落實省領導指示要求,采取管控措施,壓緊壓實行業監管責任和企業主體責任,嚴防類似事故發生;市委常委、常務副市長林飛鳴同志作出批示,請惠城區做好善后工作,并查明原因,舉一反三,在當前安全形勢嚴峻的情況下,一定要守好底線,并親自觀看事故現場視頻、查看事故現場;市應急管理局黨委書記、局長陳國強同志多次到現場了解情況、指導調查工作;區委副書記、區長翟樹宇同志多次作出批示,要求查明事故原因,并舉一反三,全區的安全生產排查要做深做實做細;區委常委、常務副區長王洋同志先后多次到事故現場詳細了解事故發生的情況、分析事故產生的原因、指導事故調查處理和善后工作。省應急管理廳領導指派執法工貿處張韌同志帶隊省安科院劉云鶴、郝龍兩名專家到現場指導和參與事故原因調查。市安全生產委員會辦公室于3月8日對該起事故調查實行掛牌督辦。

為迅速查清事故原因,深刻吸取教訓,堵塞安全監管漏洞,防范遏制事故發生,2022年3月10日,根據《中華人民共和國安全生產法》和《生產安全事故報告和調查處理條例》(國務院令第493號)等有關規定,惠城區人民政府成立了惠城區橫瀝鎮“3·7”豐林亞創亡人事故調查組(以下簡稱“事故調查組”),由區委常委、常務副區長王洋任組長,區政府辦公室、區紀委監委、區委組織部、區公安分局、區總工會、區應急管理局、區消防救援大隊,橫瀝鎮政府等單位派員參加,開展事故調查工作。

事故調查組堅持“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”和“四不放過”原則,按照事故調查的相關規定和程序認真開展事故調查工作,聘請4名安全專家和3名爆破專家,深入現場調查取證,詢問有關人員了解情況。經事故調查組調查,查明了事故發生經過、人員傷亡情況,分析了事故原因及暴露的主要問題,并針對事故原因及暴露出來的問題,提出了下一步工作。

事故調查組認定,惠城區橫瀝鎮豐林亞創公司“3·7”閃燃事故是一起一般生產安全責任事故。

一、事故基本情況

(一)事故單位基本情況

企業名稱:豐林亞創(惠州)人造板有限公司(亞洲創建(惠州)木業有限公司,德凱木業(惠州)有限公司,以下簡稱“豐林亞創公司”);

統一社會信用代碼:91441300758336122E;

成立日期:2004年2月24日;

法定代表人:王高峰;

企業地址:惠州市惠城區橫瀝鎮橫瀝大道;

經營范圍:生產、銷售刨花板及其相關深加工產品包括家具、貼面板等。產品在國內外市場銷售。(依法須經批準的項目,經相關部門批準后方可開展經營活動)

(二)事故單位生產經營情況

豐林亞創公司于2004年開始投入建設,2006年1月正式竣工投產,項目總投資額為3350萬美元,總占地面積近22萬平方米,2013年10月由廣西豐林木業集團股份有限公司收購。公司現有員工156人,2021年年產值為2.8億元,年納稅3000余萬元。公司主營業務為生產、銷售刨花板,引進德國DIEFFENBACHER公司、比利時VYNCKE公司等國家先進的年產20萬3高強度環保型刨花板生產設備和技術。產品用于家具制造、室內裝修、建筑裝修、廚房廚柜生產、音箱等各種不同領域。

經調查,豐林亞創公司因外部供電線路檢修已于2022年2月24日停產,至事故發生時未進行生產。

二、事故發生經過及有關情況

(一)事故發生經過

2022年3月7日18時30分,豐林亞創公司在擬開機前例行檢修當中,發現木質燃料料倉內的木質燃料受潮,無法正常送達鍋爐,經排查燃料計量倉,判定木質燃料料倉內部出現了“架橋”現象,木質燃料下部出現空腔,木質燃料大量滯留在料倉中上部區域,因此組織檢修人員對滯留木質燃料進行疏通清理。

設備簡圖

2022年3月7日20時40分,檢修人員朱某某、薛某某在完成燃料計量倉、木質燃料料倉和燃料輸送系統疏通后,繼續停留在檢修平臺上,準備進行其他檢修作業。

20時48分46秒,木質燃料料倉上部木質燃料突然大量持續下墜并通過檢修口傾瀉到木質燃料料倉周邊,木質燃料在墜落過程中,發生閃燃(見圖2),引燃木質燃料料倉周邊的木質燃料,產生明火,造成正在木質燃料料倉北側檢修平臺上作業的朱某某和木質燃料料倉南側檢修平臺上作業的薛某某大面積燒傷。

朱某某、薛某某被送至惠州市第三人民醫院搶救,3月7日22時17分、3月8日0時49分,朱某某(全身嚴重燒焦狀)、薛某某(全身約90%面積重度燒傷)分別經搶救無效宣告死亡。

事故現場人員概略分布圖

(二)事故現場勘驗情況

事故發生地為豐林亞創公司木質燃料料倉附近。豐林亞創公司木質燃料料倉為圓柱形外形結構、碳鋼材質,總高度13米,直徑5.8米,木質燃料料倉旁邊附設1個總高度約為4米的燃料計量倉,事故發生時,據專家估算,倉內存放木質粉料約40m3。2名檢修工人位于離地約5米的鋼制檢修平臺上,平臺設置了1.2米高的護欄。

根據《爆炸危險環境電力設計規范》(GB 50058-2014)附錄D的規定,事故發生地點為密封送料螺旋,無送料皮帶、取樣口等設施,因此事故發生地點在正常生產運行時,不屬于粉塵爆炸危險區域。

經調查分析,排除了事故現場發生爆炸的情況,認定該起事故是一起由靜電引發的閃燃事故。

(三)事故應急處置情況

1.應急救援及應急處置情況

2022年3月7日

20時49分,事故發生后,豐林亞創公司常務副總經理張某某立即組織工人使用周邊消防栓進行滅火,并召集其他人員前來支援。

21時07分,橫瀝鎮專職消防隊接到群眾報警,立即派出救援隊伍趕赴現場。

21時16分,橫瀝鎮專職消防隊出動一車5人到達火災現場,立即開展救援工作。橫瀝鎮應急管理辦公室主任曾谷明同志在趕赴事故現場途中,電話向黃沙洞綜合救援消防站請求支援。

21時20分,明火撲滅。

21時21分,橫瀝鎮專職消防隊專職隊員發現1名傷員(朱某某)墜地不起,另1名傷員(薛某某)被困二層作業平臺,專職隊員立即協同豐林亞創公司員工先將朱某某移至安全區域,由豐林亞創公司員工聯系醫院請求緊急醫療救援。

21時23分,豐林亞創公司撥打120急救電話稱,公司有人員受傷。

21時25分,專職隊員將薛某某救出并轉移至安全區域。同時豐林亞創公司員工撥打120急救電話請求緊急醫療救援。曾谷明同志向分管領導陳天鉻報告人員受傷情況。

21時32分,薛某某由120送往橫瀝鎮衛生院。

21時34分,黃沙洞綜合救援消防站到達現場,參與對設備降溫及解救被困人員。

21時37分,朱某某被橫瀝醫院救護車送往市第三人民醫院進行搶救。

21時40分至49分,豐林亞創公司總經理修帆電話先后向橫瀝鎮委書記汪建輝、鎮長原學成、委員、副鎮長陳天鉻、區應急管理局局長彭德軍、黨委委員王宇亮等同志報告豐林亞創公司火災情況。彭德軍立即帶領區應急管理局黨委委員王宇亮、甘雄勇等同志趕赴現場調處。

21時50分,橫瀝鎮值班領導胡以揚、黃小龍,應急管理辦公室副主任盧永強到達現場,協助現場救援指揮工作。

21時55分,矮陂衛生院到達現場,對傷者進行現場救治。

21時56分,橫瀝鎮衛生院在路上電話通知惠州市第三人民醫院(簡稱“市三院”),將轉送一名嚴重燒傷患者朱某某至市三院。

22時06分,陳天鉻同志到達火災現場,再次確認人員受傷情況,要求持續對起火料倉進行降溫處理,防范災情進一步擴大。

22時15分,汪建輝同志電話向區委常委、常務副區長王洋同志報告事故情況。

22時17分,朱某某由橫瀝鎮衛生院送入市三院急診搶救室,經搶救無效死亡。

22時20分左右,經醫護人員現場檢查,傷者薛某某傷勢較嚴重,需立即轉送市三院進行搶救。

22時22分,120向110報告,豐林亞創公司發生火災,有兩名員工燒傷。110立即向豐林亞創公司確認火災情況,并轉119。

22時26分,橫瀝鎮派出所到達事故現場。

22時27分,區消防救援大隊接110轉119火情,立即調度江北特勤中隊趕赴現場參與救援工作。

22時42分,彭德軍、王宇亮、甘雄勇等同志相繼抵達現場,了解情況后,要求立即成立現場指揮部,開展救援指揮工作。

22時53分,彭德軍同志將現場情況向區委副書記、區長翟樹宇,區委常委、常務副區長王洋報告,并表示傷者已送院搶救,傷亡情況待醫院診斷。區領導指示:全力搶救傷員,穩妥處置現場,不發生次生事故,并盡快查明原因。

23時00分,區消防救援大隊大隊長戎曉冬同志到達現場,參與救援指揮工作。

23時09分,矮陂衛生院將第二名傷者薛某某送入市三院急診搶救室。經診斷,薛某某全身大面積重度燒傷(面積約90%)、呼吸道燒灼傷、低血容量性休克。

23時10分,鎮委書記汪建輝、副書記、鎮長原學成相繼到達事故現場參與指揮救援工作。

23時12分,甘雄勇同志電話向市應急指揮中心報告火災情況,余情續報。

2022年3月8日

00時28分,橫瀝鎮應急指揮中心書面向區應急指揮中心報告火災事故情況。

00時29分,區應急指揮中心向區委區政府總值班室報告火災事故情況。

00時49分,市三院宣告薛某某臨床死亡。

01時12分,區應急指揮中心綜合火災事故基本情況、人員傷亡情況、現場處置情況書面向市應急指揮中心報告。

2.事故應急處置評估

事故發生后,區委、區政府高度重視,靠前指揮、科學決策,立即成立現場指揮部,組織區各相關部門和專業隊伍等各方面力量開展科學救援,各職能部門積極啟動響應,迅速趕赴現場參與救援工作。豐林亞創公司相關管理人員能及時趕赴事故現場進行處置,按照其公司制定的《生產安全事故應急預案》要求,及時組織應急救援力量,果斷采取清散無關人員和開通救援綠色通道等措施積極配合政府及相關部門開展事故救援工作,同時能妥善處理死者善后工作,未發生群體性上訪事件。

此次事故救援,現場救援處置措施得當,信息發布及時,善后工作有序。調查認為,本次事故應急救援處置總體有力、有序、有效,應急響應程序合法,符合應急處置措施程序及要求。

(四)事故后果

1.死者基本情況

死者1:朱某某,男,47歲,身份證住址:湖北省黃岡市蘄春縣大同鎮湯壩村,于2019年11月01日入職豐林亞創(惠州)人造板有限公司,擔任設備部機械維修工。

死者2:薛某某,男,45歲,身份證住址:惠州市惠城區矮陂鎮南門村委會。于2021年6月11日入職豐林亞創(惠州)人造板有限公司,擔任生產部操作工。

2.事故的善后處理情況

公安、應急管理、衛健、橫瀝鎮等有關部門全力做好死者家屬安撫等事故善后處理工作。豐林亞創公司已經與死者朱某某、薛某某家屬簽訂賠償協議,2名死者已火化。

3.事故直接經濟損失

事故造成2人死亡,直接經濟損失350萬元。

三、事故原因

(一)直接原因

事發時,豐林亞創公司已停工12天,木質燃料料倉內的木質粉料緩慢釋放甲醛(HCHO)氣體,突然傾瀉出來的木質粉料逸散,木質粉料顆粒碰撞、摩擦產生靜電,造成木質粉料中攜帶的甲醛氣體閃燃,引燃木質粉料,發生明火,導致事故發生。

(二)間接原因

1.安全風險辨識不足。豐林亞創公司未充分認識到本次檢修作業中存在木質粉料大量傾瀉的風險,未準確辨識木質粉料傾瀉至周邊環境后,遇到靜電可能發生閃燃繼而引發火災的事故風險。

2.豐林亞創公司未嚴格落實從業人員安全生產教育培訓,日常組織從業人員進行安全生產教育培訓流于形式,從業人員未嚴格按照企業設備檢修制度要求,在完成料倉疏通作業后及時關閉料倉門。

四、政府部門履職情況

(一)橫瀝鎮政府應急管理辦公室

橫瀝鎮應急管理辦公室制定了2021年和2022年年度計劃,按照計劃開展執法檢查,在2021年2月5日至2022年2月21日期間,開展了5次檢查。

(二)區消防救援大隊

豐林亞創公司作為2021年惠城區消防安全重點單位,自2021年2月起由大隊干部古聞負責監管,2021年4月大隊監督員古聞、孫曉東對該單位開展重點單位年度監督檢查1次;2021年12月大隊張蓬高工、戎曉冬大隊長雙隨機檢查該單位1次。

(三)區應急管理局

1.計劃執法頻次:根據省、市、區要求,區應急管理局每年年初均制定了安全監管執法工作計劃并報區政府批準實施,根據年度執法計劃,2020年、2021年、2022年計劃對該企業檢查頻次均為1次。

2.檢查落實情況:2020年,計劃檢查1次,實際檢查4次,其中1次為年度計劃檢查,1次為專項檢查,2次為“四不兩直”暗查暗訪檢查,共開出《安全生產行政執法文書現場檢查記錄》4份,對企業涉及安全生產主體責任及安全生產條件和有關設備(特種設備除外)、材料、勞動防護用品等81項內容進行了監督檢查,暫未發現問題68項,發現問題13項,開出《安全生產行政執法文書責令限期整改指令書》3份,經復查,企業存在的問題已全部完成整改,并開出《安全生產行政執法文書整改復查意見書》3份。2021年,計劃檢查1次,實際完成1次,2021年7月21日,區應急管理局工作人員按照制定的現場檢查方案對企業從業人員安全教育培訓等14項內容進行了監督檢查,本次檢查暫未發現問題,開出《安全生產行政執法文書現場檢查記錄》1份。2022年,計劃檢查1次,實際完成1次,2022年1月4日,區應急管理局工作人員按照制定的現場檢查方案對企業安全投入保障、除塵系統安全措施等16項內容進行了監督檢查,本次檢查暫未發現問題,開出《安全生產行政執法文書現場檢查記錄》1份。2022年2月24日,應急管理部領導帶專家對該公司進行全面的督查檢查,省、市、區應急管理部門配合,經檢查,共發現企業存在5項問題,該5項問題不屬于重大安全隱患,對照《安全生產法》的要求未涉及處罰項,根據應急管理部反饋的檢查情況,區應急管理局當日開出了《安全生產行政執法文書責令限期整改指令書》責令企業對存在問題進行整改,“3·7”事故發生之日該企業處于全廠停產狀態,并仍處于企業整改期限內,區應急管理局于2022年3月17日對企業整改情況進行復查,經復查,企業存在的問題已全部完成整改,并開出《安全生產行政執法文書整改復查意見書》1份。

五、對事故有關單位及責任人的處理建議

(一)免予追究責任人員(2人)

1.薛某某,在疏通料倉工作完成后,未按照公司制定的設備檢修制度,及時關閉料倉門,導致突然傾瀉出來的木質粉料逸散,并造成閃燃,引發明火,鑒于其已在事故中已死亡,建議不再追究其責任。

2.朱某某,在疏通料倉工作完成后,未按照公司制定的設備檢修制度,及時關閉料倉門,導致粉料突然傾瀉至周邊環境,并造成閃燃,引發明火,鑒于其已在事故中已死亡,建議不再追究其責任。

(二)建議移送司法機關人員(1人)

張某某,男,豐林亞創公司常務副總經理,作為現場總指揮和公司安全生產負責人,安全責任意識淡薄,督促員工遵守操作規程存在不足,對事故的發生負有責任。

(三)建議給予行政處罰的單位和個人

1.豐林亞創公司安全風險辨識不足,落實從業人員安全生產教育培訓不到位,對事故發生負有責任。

2.修某,豐林亞創公司總經理,主要負責人安全生產職責落實不到位,對事故發生負有領導責任。

對以上企業及相關人員違法違規問題的處罰,建議由惠城區有關部門依法依規處理。

(四)建議其他處理意見

1.周某某,豐林亞創公司安全部主任,對燃料倉作業風險辨識不足,未及時糾正員工作業中存在的違規行為。

2.楊某,豐林亞創公司生產部經理,督促落實員工安全生產意識、行為不到位。

3.金某某,豐林亞創公司設備部經理,對存在隱患問題未及時排查發現。

對以上企業人員存在的問題,建議由豐林亞創公司根據企業內部相關規定作出處理。

(五)建議給予相關監管單位和人員的處理意見

橫瀝鎮黨委、政府對安全生產的認識不足,督促指導橫瀝鎮應急管理辦排查不力。

惠城區相關部門工作人員安全生產監管能力不高,安全監管思路較為陳舊,監管過程不夠嚴謹細致。

責成橫瀝鎮黨委、政府分別向區委、區人民政府作出深刻檢討。

對于在調查過程中發現的地方黨委政府及有關部門單位的公職人員履職方面存在的問題和線索材料,建議移交紀檢監察部門進行調查處理。

六、事故的主要教訓

(一)企業安全生產主體責任落實不到位

企業制定了一系列的安全生產管理制度和崗位操作規程,但未嚴格按照法律法規要求落實到日常工作中,沒有嚴格按照操作規程作業,如在本次檢維修過程中有檢修人員在危險區域使用鐵質工具,未及時關閉檢修口,作業過程中有非防爆叉車未采取安全防范措施進入作業場所。

(二)現場安全管理不到位

企業檢修作業過程中雖然配備了現場安全管理人員,但未及時發現和制止使用鐵質工具,未制止未采取安全防范措施的非防爆叉車進入作業場所,未督促員工及時關閉檢修口。

(三)企業安全風險辨識分析不足

一是未辨識到木質燃料在常溫環境下會緩慢釋放甲醛,且長時間存放會造成甲醛積聚的安全風險,二是沒有分析出檢修過程中木質燃料大量傾瀉出來的可能性,未對檢維修過程中出現的各種情況及風險進行充分的辨識。

(四)企業隱患整改落實不力

2022年2月24日,國務院安委會安全生產第十一督導檢查組對豐林亞創公司進行檢查時,提出“企業未按工貿行業專項整治三年行動要求,對粉塵涉爆6項重點執法檢查事項開展自查整改工作”等五點存在問題,雖然企業已完成整改,但沒有做到舉一反三,有效推動企業隱患排查治理能力建設,對作業場所粉塵火災隱患未能進行有效排除。

(五)安全培訓和應急處置能力不足

豐林亞創公司安全培訓和應急處置能力不足,現場未配備充足的應急力量,火災發生后部分員工不能熟練使用消防栓,導致未能撲滅初起火災。

七、事故的防范措施建議

(一)進一步深化粉塵涉爆等工貿行業領域安全專項整治,督促企業落實安全主體責任

企業要自查主要負責人、安全管理人員、特種作業人員是否具備從業資格,重點崗位一線人員是否嚴格落實安全生產三級培訓教育,建設項目是否合法合規,生產的產品是否與設計一致,工藝是否進行了安全風險評估,是不是成熟生產工藝,自動化控制是否按照規定設置并投用,涉及粉塵涉爆的設備設施安全防護距離是否符合要求,安全管理制度和操作規程是否建立并嚴格執行。行業主管部門對發現的問題,要做到立行立改,要提高粉塵涉爆行業項目準入門檻,把人員素質、安全管理能力、裝備水平等作為安全準入的必要條件。

(二)深化工貿行業領域綜合治理,做好當前的安全生產重點工作

建立安全風險和重大事故隱患分布“一張圖”“一張表”,深入推進全區工貿企業安全生產風險分級管控和隱患排查治理雙重預防機制,持續深化粉塵涉爆、有限空間、高處作業、金屬冶煉、涉氨制冷等特殊作業等安全專項治理,強化日常監督檢查,狠抓企業落實風險管控責任,健全完善隱患排查治理體系,全面排查、及時治理、消除事故隱患,實施閉環管理。

(三)進一步提高企業本質安全狀態,加強高風險作業全過程安全管理

企業要對重大危險源、重要裝置、高危作業環節努力實現自動化控制和附件多重安全設備,安全設備的狀態具備預警和自動切斷功能,對關鍵環節要從設備設施的需求、設計、選型、采購、安裝、驗收、維護、更新改造到報廢做到全生命周期管理,采用新科技、新工藝和新材料,以提高企業生產現場設備設施的本質安全。

(四)提高企業安全風險辨識管控能力

企業要建立健全安全風險辨識和安全分級管控制度,按照安全風險分級采取相應的管控措施,對生產和檢維修過程中出現的各種情況及風險進行充分的辨識,并實施有效管控。

(五)加大對違法違規行為執法力度

要持續提高執法人員監管執法的能力水平,落實“三位一體”執法模式(1.“實行執法告知、現場檢查、交流反饋”;2.“企業主要負責人、安全管理人員、崗位操作員工全過程在場”;3.“執法+專家”式執法),嚴厲打擊違法違章操作等行為,綜合運用“雙隨機、一公開”“四不兩直”、媒體曝光等手段,加大執法檢查力度,特別是要認真貫徹《刑法修正案(十一)》和新修訂的《安全生產法》,對明知存在重大事故隱患仍冒險組織作業的,被責令停工整改而拒不執行的,要依法從重從快打擊,加大行刑銜接力度,進一步提高執法檢查的震懾力。

惠城區橫瀝鎮豐林亞創公司“3·7”閃燃事故調查組
2022年6月14日