國能某發電廠“4?11”鍋爐末級過熱器氧化皮清理高處墜落事故調查報告
2021年4月11日8時20分左右,在國能**發電有限公司院內的1號爐末級過熱器檢修工作過程中,發生高處墜落事故,造成一名工人死亡。
4月12日,沈陽市安委會辦公室責成康平縣人民政府依據《安全生產法》和《生產安全事故報告和調查處理條例》成立事故調查組。康平縣人民政府成立了由縣應急管理局牽頭,縣紀委監委、公安局、人力資源和社會保障局、工業和信息化局、住房和城鄉建設局、宣傳部網信辦、縣總工會、縣檢察院、國網康平縣供電公司相關負責人員參加的“4·11”事故調查組,并聘請建筑施工方面有關專家參與此次事故的調查。
事故調查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則,通過勘查事故現場,詢問有關當事人,查閱相關資料,專家論證分析,查明了事故發生的經過、原因和直接經濟損失等情況,認定了事故性質和責任,提出了對有關責任單位和責任人員的處理建議,針對事故暴露出的問題,總結分析了事故主要教訓,提出了防范整改的措施建議。事故報告如下:
一、事故發生單位及相關單位基本情況
(一)鼎基電力工程有限公司
名稱:鼎基電力工程有限公司
類型:有限責任公司(自然人投資或控股)
統一社會信用代碼:91220294660114548R
法定代表人:唐*亮
經營范圍:******
注冊資本:壹億壹仟柒佰萬元整
成立時間:2007年04月12日
營業期限:長期
住所:吉林市吉林經濟技術開發區建新路80號
登記機關:吉林市市場監督管理局
(二)與事故相關的公司
1.國能**發電有限公司
名稱:國能**發電有限公司
類型:有限責任公司(法人獨資)
統一社會信用代碼:91210123774809655P
法定代表人:程*軍
經營范圍:******
注冊資本:人民幣玖億捌仟柒佰伍拾伍萬元整
成立時間:2005年05月30日
營業期限:自2006年11月30日至2041年11月30日
住所:遼寧康平經濟開發區
登記機關:康平縣市場監督管理局
2.吉林省**市政工程有限公司
名稱:吉林省**市政工程有限公司
類型:有限責任公司(自然人投資或控股)
統一社會信用代碼:91220101569950780P
法定代表人:高*凱
經營范圍:******
注冊資本:貳仟零捌萬元整
成立時間:2011年2月28日
營業期限:長期
住所:吉林省長春市南關區臨河街與102國道交匯處中海國際社區G組團HG3號樓710號
登記機關:長春市市場監督管理局
(三)事故工程基本情況
國能**發電有限公司1號機組C級檢修于3月27日開工,于3月31日開始進行受熱面檢修作業,鼎基電力工程有限公司承擔此項工作,該公司為吉林省境內民營企業,注冊地為吉林市昌邑區建新路80號,2月7日通過詢價采購方式中標。2021年3月1日簽訂合同,合同名稱:2021年受熱面綜合治理,內部合同編號:KPSJ-GC-2021-XL001,合同流水編號:KPGSGC-〔2021〕3號,并簽訂安全協議。鼎基公司自3月5日至3月30日分5批共計37人到達,經資質審查合格后進行入廠三級安全教育培訓(由國能**發電有限公司實施),其中陳*嶺(死者)于4月2日進入現場工作。
吉林省**市政工程有限公司負責搭設一號爐受熱面綜合腳手架,4月5日搭設完畢,經綜合驗收合格后投入使用。
二、事故相關人員情況
1.陳*嶺,男,52歲,身份證號3404021969********,家庭住址安徽省淮南市大通區上窯街道,散戶2-5號。在事故中死亡。
2.唐*亮,鼎基電力工程有限公司董事長、總經理,男,49歲,身份證號2202031972********,聯系地址:吉林省吉林市豐滿區華山路中環濱江花園4號樓1-5-6號。
3.谷*豐,鼎基電力工程有限公司一號爐受熱面綜合治理項目負責人,男,42歲,身份證號2202831979********,聯系地址:吉林省舒蘭市白旗鎮臨江委一組。
4.弭*,鼎基電力工程有限公司項目經理,男,51歲,身份證號2202041971********,聯系地址:吉林省吉林市龍潭區遵義西路10-7-2-18號。
5.高*,鼎基電力工程有限公司安全員,男,29歲,身份證號2202801992********,聯系地址:吉林省樺甸市蘇密溝鄉紅星村三社。
三、事故發生的經過和事故救援情況
1.事故地點:
國能**發電有限公司院內1號爐8層。
2.事故時間:
2021年4月11日8時20分許。
3.事故簡要經過:
2021年4月11日8時許,鼎基電力工程有限公司作業人員開始進行1號爐末級過熱器檢修工作,8時20分許,作業人員5人進入8層爐膛內進行末級過熱器氧化皮清理工作。
作業小組在第14屏位置進行清理工作,通道位于末級過熱器后方。陳*嶺先下到第14屏跳板上進行檢查,清理過程中陳*嶺喊作業組成員檢查第15排管子情況,當作業組成員進行檢查過程中,聽見落物聲,發現陳*嶺已不在作業區,判斷其已掉落。
4.事故應急救援和報告情況:
事故發生后,現場工人立即展開搜救,在2樓的平臺斜坡上找到陳*嶺后,立即撥打120急救電話。8:46分,120急救人員到廠進行搶救,并將傷者送往康平縣人民醫院,9:00到達醫院,進行輸液搶救和心電檢測,約10點左右,陳*嶺經搶救無效,確認死亡。
事故發生后,鼎基電力工程有限公司立即報告國能**發電有限公司領導,國能**發電有限公司啟動生產安全事故應急預案,封存現場,向康平縣應急管理局報告。康平縣應急管理局接到報告后,立即向康平縣人民政府和沈陽市應急管理局報告了情況。
5.事故善后處理:
鼎基電力工程有限公司在國能**發電有限公司及相關部門的協調配合下,積極與死者家屬溝通,做好安撫工作。
2021年4月17日,鼎基電力工程有限公司委托安徽**電力技術有限責任公司與死者家屬簽訂了賠償協議,支付了賠償款,目前對死者及家屬的善后處理工作已經結束。
四、事故造成的人員傷亡和直接經濟損失
事故造成1人死亡。死者陳*嶺,男,52歲,身份證號3404021969********,家庭住址安徽省淮南市大通區上窯街道,散戶2-5號。
事故造成直接經濟損失約170萬元。
五、事故發生的原因和技術分析
六、事故性質
事故調查組經調查認定:鼎基電力工程有限公司“4·11”高處墜落事故是一起一般生產安全責任事故。
七、事故的責任認定和處理建議
根據《中華人民共和國安全生產法》、《生產安全事故報告和調查處理條例》等有關法律和規范性文件規定,建議對“4·11”一般高處墜落事故有關責任人員責任認定及處理建議如下:
(一)建議不予處理的單位和人員
1.陳*嶺,安全意識淡薄,未按規定系掛安全帶進行高處作業導致事故發生,對事故負有直接責任,鑒于其在此次事故中已死亡,建議免予追究責任。
2.國能**發電有限公司,在該項目中按照《安全生產法》的有關規定履行了安全生產職責,建議不予處理。
3.吉林省**市政工程有限公司,負責搭設一號爐受熱面綜合腳手架,4月5日搭設完畢,經綜合驗收合格后投入使用,建議不予處理。
(二)建議給予處理的單位和個人
1.鼎基電力工程有限公司。
鼎基電力工程有限公司作為工程的施工方,安全生產主體責任落實不到位,對施工現場的督促、檢查、管理存在漏洞,未能及時發現并消除事故隱患,導致事故發生,對事故發生負有主要責任。建議由應急管理部門依據《安全生產法》第一百零九條第(一)項規定,《沈陽市規范行政處罰自由裁量權實施辦法》第十二條第(二)項規定,對該公司實施行政處罰人民幣350000元,鼎基電力工程有限公司向事故調查組做出書面檢討,由事故調查組對鼎基電力工程有限公司主要負責人進行警示約談。
2.唐*亮,鼎基電力工程有限公司董事長、總經理。
作為該公司的安全生產工作第一責任人,在國能**發電有限公司1號機組C級受熱面檢修作業工程中對本公司的施工作業現場安全生產工作督促、檢查不到位,履行安全生產職責不到位,導致事故發生,造成人員傷亡和財產損失,對事故發生負有主要領導責任。違反了《安全生產法》第五條、第十八條第(五)項、第二十七條規定。建議由應急管理部門按照《安全生產法》第九十二條第(一)項規定,給予上一年年收入的30%罰款處罰。
3.谷*豐,鼎基電力工程有限公司1號機組C級受熱面檢修作業工程項目負責人。
作為該工程的直接管理者,不具備相應資質,在該項目施工作業現場履行安全生產管理職責不到位,對施工作業環境風險辨識不到位,未及時發現并消除事故隱患,該工程項目采取高處作業所需個人安全防護用品使用現場管理不嚴,對陳*嶺身上的安全帶沒有正確系掛固定,違反勞動紀律跨越護欄的行為未能及時發現和制止,對事故發生負有直接責任,建議由有關部門及公司按照相關法律法規進行處理。
4.弭*,鼎基電力工程有限公司項目經理。
1號機組C級受熱面檢修作業工程期間因事請假,鼎基公司使用弭*的二級建造師證件和安全生產考核合格證中標,弭*對自己的相關證件被公司使用未提出異議,工程中標后全程未參與工程管理,對事故發生負有相應責任,建議由有關部門及公司按照相關法律法規進行處理。
5.高*,鼎基電力工程有限公司1號機組C級受熱面檢修作業工程安全員。
作為該工程項目的安全管理人員,對施工現場的管理不到位,對陳*嶺違反工作紀律的行為未能及時發現并制止,對事故發生負有直接責任,建議由有關部門及公司按照相關法律法規進行處理。
八、事故防范和整改措施
(一)鼎基電力工程有限公司和國電**發電有限公司要嚴格落實安全生產主體責任,吸取事故教訓,舉一反三,加強對施工從業人員進行安全生產教育和培訓,督促、檢查施工現場安全生產工作,采取技術、管理措施,及時發現并消除事故隱患。
(二)加強安全隱患排查。鼎基電力工程有限公司和國電**發電有限公司要加強施工安全監管工作,對施工現場進行監督和指導,及時消除事故隱患,制止違章作業,認真落實預防高處墜落事故的專項行動,防范各類安全事故的發生。
附:“4·11”高處墜落一般事故調查組成員單位會簽單
“4·11”事故調查組
2021年4月26日