2021年6月30日，寧夏某發電有限公司（以下簡稱寧夏某公司）發生一起固體廢棄物運輸司機（承包商人員）私自將車輛倒入二期石膏庫內檢查車輛，因車輛向后溜車被擠壓在車輛和石膏堆之間，發生一起非生產安全責任事故，造成1名外委人員死亡。事故發生正值建黨100周年保電保安全期間，給安全生產造成了較為惡劣的影響，為深刻吸取事故教訓，避免類似事故發生，現將有關情況通報如下。

一、事故發生經過、報告及處置情況

2021年6月30日10:35,寧夏某公司管轄固體廢棄物運輸公司鄂爾多斯市某煤炭運輸有限公司（以下簡稱鄂爾多斯某公司）司機李某某駕駛車輛（寧AK8005）由寧夏某公司5號門經身份確認、安全告知后進入廠區。

12:15,李某某駕駛車輛到#1渣倉裝滿灰渣后離開#1渣倉。（按照寧夏某公司制度、管理要求運輸固體廢棄物車輛渣倉裝車后應前往粉煤灰磅房過磅后離開廠區）13:05,鄂爾多斯某公司員工郭某（運渣車輛司機）前往固體廢棄物運輸車輛調度室路過二期石膏庫時，發現運渣車輛（寧AK8005）停在二期石膏庫內，便進入二期石膏庫內查看情況，郭某走到車輛（寧AK8005）后方時發現李某某被擠在車輛和石膏堆之間，郭某獨自一人往出拉拽李某某拉拽不動，立即跑到固體廢棄物運輸車輛調度室（距離二期石膏庫50米左右）叫來李某江、王某（鄂爾多斯某公司運渣車輛司機）共同施救，李某江將車輛向前移位后，郭某和王某將李某某抬出，并立即向鄂爾多斯某公司現場負責人王宏匯報，同時撥打了120急救電話。

13:12,寧夏某公司安全環保部管轄治安保衛隊保安隊長曾某（承包商人員）現場巡邏接到固體廢棄物運輸車輛調度室轉告的現場報告：二期石膏庫附近有人員受傷。接報后，曾某立即匯報寧夏某公司安環部主任吳某某，吳某某立即趕赴二期石膏庫現場并及時匯報相關領導。

13:15,寧夏某公司各級領導及相關人員趕到現場，立即啟動人身傷害應急預案，組織搶救傷者，并按要求上報至寧夏電力公司。

13:23,120急救車輛到達二期石膏庫現場，將李某某送往靈武市人民醫院急救。

14:15,醫院通知李某某搶救無效死亡。

二、事故原因

（一）直接原因

鄂爾多斯某公司司機李某某未按照寧夏某公司規定行使路線行使，私自將運渣車輛倒入二期石膏庫內對車輛進行檢查過程中，未啟動手剎及設置止擋器，移動至車輛尾部時，車輛發生向后溜車，導致李某某被擠壓在車輛和石膏堆之間，是造成此次意外事故的直接原因。

（二）間接原因

寧夏某公司落實集團公司、公司有關交通安全管理的制度、管理要求不徹底，對固體廢棄物運輸車輛和人員監管力度不夠，主責管理部門管理責任界限不明晰，石膏庫缺少技防、物防管理措施，交通安全風險辨識和問題隱患整改不及時不徹底等，是造成此次意外事故的間接原因。

三、暴露問題

（-）安全生產責任制落實不到位

寧夏某公司對交通安全是企業安全管理的重要內容，事關職工生命安全和企業和諧穩定的重要性認識不足，未嚴格按照集團公司、公司交通安全制度和要求落實管理責任，未按照“誰主管、誰負責”的原則，建立健全交通安全責任體系，未將固體廢棄物運輸管理責任和崗位界限劃分清晰。

（二）交通安全基礎管理薄弱

寧夏某公司對固體廢棄物等各類運輸承包商的安全管理失之于寬、失之于松，未嚴格按照制度要求監督承包商建立車輛技術檔案，針對鄂爾多斯某公司等運輸公司貨車司機流動性較大的問題，缺乏有效的管理手段。交通違章考核機制內容不全面，日常交通安全管理的監督檢查及獎懲力度不足。未將固體廢棄物運輸承包商作業人員納入到生產安全管理系統。廠區主要道路的交通警示標識或標志（如標志標線、禁行標示、隔離帶）、視頻監控等設置不全，交通安全管理沒有做到深嚴細實。

（三）安全風險辨識和預控不到位

寧夏某公司對風險分級管控體系的建設力度不夠，體系建設沒有形成定期化、常態化管理，部分管理工作沒有做到閉環管理。針對燃料運輸、煤場來煤接卸、固體廢棄物運輸等車輛交通安全，未從管理機制、制度建設、人員配置、技防物防等方面系統性開展交通安全風險辨識和評估，缺乏標本兼治的管控措施。

（四）隱患排查不徹底，問題整改不及時

2021年，寧夏電力公司相繼下發了關于進一步加強外委隊伍（承包商）和外圍設備系統安全管理的通知、關于開展生產使用車輛安全管理專項檢查的通知、關于吸取近期2起人身死亡事故教訓的通知和工作要求等有關做好安全管理工作的通知，進一步明確了對承包商管理、外圍系統管理、車輛開展隱患排查并及時消除安全隱患；6月16日至17日，寧夏電力公司對寧夏某公司開展建黨100周年和安全生產月安全環保監察，明確提出了寧夏某公司固體廢棄物運輸存在管理問題，并提出了整改意見，暴露出寧夏某公司隱患排查深度不夠，對上級公司檢查提出的問題整改不及時不徹底，問題未整改前管控措施缺失。

（五）外委人員遵章守紀的安全意識淡薄

寧夏某公司對固體廢棄物運輸、燃煤運輸等車輛隨車人員均進行安全告知，現場顯著位置設置了警示標識，明確行駛路線和廠內行駛管理要求，但鄂爾多斯某公司運輸司機李某某仍私自將車輛倒入二期石膏庫內檢查車輛，外委人員有章不循，有規不依的現象時有發生，屢查屢犯、屢禁不止的違章象仍未完全杜絕。

（六）吸取同類型事故教訓不深刻

未深刻吸取系統內外發生的類似事故教訓，開展“舉一反三”自查整改不深不細，對廠內車輛維修、檢查、人員工作狀態、精神狀態的跟蹤等雖做了規定，但全過程管理存在嚴重不足，部分執行、落實環節仍有漏洞。

（七）邊遠邊緣區域安全管理重視程度不夠

意外事故發生在非工作區域，暴露出實際工作中，對作業現場安全管理細節考慮不全面，主要精力都放在了管控重點區域，對于“小、遠、散”等邊遠邊緣區域安全管理重視程度不高，盲目自信，安全監管力度不夠。

四、責任認定及處理

經市應急管理局認定：“檢查車輛整個過程不屬于生產作業過程，因此該意外事故屬于李某某貨車單方意外事故，是一起非生產安全責任事故”。該事故發生在建黨100周年保電保安全期間，依據《公司安全管理考核和獎勵實施辦法（試行）》《寧夏公司生產安全事故內部調查處理辦法（試行）》等制度規定，經公司認定，參照生產安全非主要責任事故經濟處罰標準對事故單位和相關責任人作出處理建議如下：

（一）對責任單位處理意見

依據《寧夏公司年度經營業績考核管理辦法（試行）》規定，對寧夏某公司給予當月安全環?？冃Э己?/span>10分、年度安全環保績效考核20分的處理決定。

（二）對承包商單位處理意見

針對寧夏某公司“6?30”貨車單方意外事故，責成寧夏某公司依據《發電有限公司灰渣、石膏運輸合同》及相關制度規定進行追責處理，建議考核鄂爾多斯某公司100000元，同時承擔意外事故死者全部善后處理費用。依據《寧夏公司電力生產外委項目及承包商管理辦法（試行）》第九十四條承包商在履約期間發生人身重傷及以上事故，確認為不合格承包商，發包單位要立即終止服務合同，列入發包單位承包商“黑名單”。寧夏某公司與鄂爾多斯某公司終止服務合同，并將鄂爾多斯某公司納入公司承包商“黑名單”。

（三）對相關責任人處理意見

1.寧夏某公司管理權限內事故相關責任單位和責任人，責成寧夏某公司依據《發電有限公司“6?30”貨車單方意外傷亡事故調查報告》處理建議，進行追責處理。

1.1.朱某某，寧夏某公司粉煤灰銷售辦公室主任，直接管理灰渣、石膏運輸，對運輸車輛日常管理不到位，負管理責任，建議考核績效8000元。

1.2.劉某某，寧夏某公司機關第二黨支部書記，未履行好“黨政同責，一崗雙責”職責，負管理責任，建議考核績效8000元。

1.3.陸某某，寧夏某公司調度運行部當班環保運行戊班班組長，負責當班期間灰渣、石膏庫現場管理工作，現場管理不到位，負管理責任，建議考核績效5000元。

1.4.李某某，寧夏某公司調度運行部安培專工，負責調度運行部安全監督及培訓管理工作，日常監督安全管理不到位，負監督管理責任，建議考核績效4000元。

1.5.李某某，寧夏某公司調度運行部主任兼黨支部書記，負責調度運行部生產及安全管理，負主要管理責任，建議考核績效8000元。

1.6.季某某，寧夏某公司安全環保部安全監察專責，負責交通安全監督管理工作，負監督管理責任，建議考核績效2000元。

1.7.吳某某，寧夏某公司安全環保部主任，負責安全環保監督管理工作，負監督管理責任，建議考核績效4000元。

2.寧夏電力公司管理權限內事故相關責任人，依據《發電有限公司“6?30”貨車單方意外傷亡事故調查報告》處理建議，經2021年8月26日公司黨委會研究決定，給予如下處理：

2.1.寧夏某公司副總經理兼安全總監，分管安全環保部，負安全監督管理責任，考核績效10000元。

2.2.寧夏某公司副總經理，分管粉煤灰銷售辦公室，負主要領導責任，考核績效15000元。

2.3.寧夏某公司副總經理，分管安全生產工作，負主要領導責任，考核績效15000元。

2.4.寧夏某公司總經理、黨委副書記，負責生產、經營等工作，負領導責任，考核績效20000元。

2.5.寧夏某公司黨委書記、董事長，全面負責安全生產工作，負領導責任，考核績效20000元。

五、工作要求

（一）落實安全生產主體責任，樹牢安全發展理念

各單位要堅持以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，將習近平總書記關于安全生產重要論述和重要指示批示精神貫穿安全生產的始終，進一步增強“四個意識”、堅定“四個自信”、做到“兩個維護”。牢固樹立安全生產“紅線”意識，堅守安全“底線”思維，緊盯交通安全關鍵和薄弱環節，進一步建立健全管理工作機制，將責任落實到生產管理、隱患排查、應急處置等各個環節，切實把防范各類安全事故的各項措施落到實處。

（二）深刻吸取事故教訓，系統性開展隱患排查治理

各單位要深刻吸取事故教訓，以案示警、以案為戒、以案促改，深挖安全生產管理體系建設、履職盡責等深層次問題，系統性開展安全隱患排查治理，對責任不明確、工作不落實、履職不到位的人員要堅決問責，以抓考核、抓問責，實現責任落地見效。要充分發揮領導干部下班組跟班和班前、班后會、安全日活動陣地作用，統一安全思想，引發安全共鳴，圍繞本次意外事故，深入開展安全大討論，堅決摒棄麻痹思想和僥幸心理。加大安全宣傳和獎懲力度，營造如履薄冰、如臨深淵、戰戰兢兢的安全氛圍。

（三）強化安全教育，做實做細安全教育培訓

全面梳理年度安全教育培訓計劃落實情況，確保安全教育培訓取得真正實績實效。結合新階段新形勢新要求，堅持因材施教,加強安全教育培訓過程管控和監督，以理論結合實踐，采取普考、抽考、詢問等方式保證員工熟練掌握安全知識和應知應會知識，努力提升員工“四不傷害”意識，促進員工將培訓效果內化于心，外化于行。

（四）強化作風轉變，保證作風兜底

各單位要把主要精力和工作重心放在基層、一線，放在車間、班組，敢管敢罰、真管真罰，敢于斗爭、敢于動真碰硬，用嚴肅負責的工作作風和態度解決安全生產存在的重點、難點等“老大難”問題，著力補齊安全管理短板。持續強化領導干部的組織領導能力、員工的工作能力，善于把安全工作的紀律要求變成員工群眾的自覺行動，在企業內部真正形成嚴是大愛、關愛生命的安全文化，真正形成人人講安全、人人抓安全、人人保安全的安全保障體系。

（五）深入推進雙重預防機制建設，有效防范安全風險

各單位要持續完善安全風險辨識評估、分級管控等機制，針對高風險作業、重大危險源等場所，加強動態分級管理，嚴格落實風險分級防控措施。加強安全隱患排查治理，完善隱患排查治理制度，規范分級分類排查治理，明確“查什么，怎么查”“做什么，怎么做”，實現動態分析、全過程記錄和評價，防止漏管失控，確保隱患排查治理走向制度化、規范化軌道。開展全員危險源辨識及風險預控，做到全員、全方位、全過程動態管控，切實從根本上消除風險預控存在的漏洞。

（六）強化現場作業管控，開展交通安全專項整治各單位要規范交通安全管理，將涉及生產的車輛必須納入到生產系統，劃清責任界限，從依法經營、車輛檢查、人員管理、風險預控、使用管理等方面開展交通安全專項整治，對進入廠區的車輛嚴格把關，堅決杜絕不符合要求的車輛進入廠區。承包商車輛入廠需按照指定路線行駛，嚴禁超載、超速、人貨混裝。建立健全車輛使用、保養、維修、檢查制度，嚴禁車輛“帶病”入廠，嚴格車輛司機廠內行為管理，規范故障車輛修理流程。

（七）強化承包商安全管理

各單位要優先選用安全管理水平高、誠信履約情況好的優秀承包商隊伍，從承包商資質審查，安全組織機構設置，承包商安全目標管理、安全教育培訓制度等方面嚴把準入關。從人員素質、性格、技能、三級安全教育培訓、保險、上崗前健康檢查、勞動合同等方面嚴把人員入廠關，確保入廠作業人員符合規定且具備滿足安全作業的技能。進一步完善管理人員現場檢查監督制度，加大對現場作業標準執行情況的檢查力度，確保作業人員養成嚴格執行規章制度的良好習慣。堅持鐵腕管治，嚴查重處各類違章現象，對各類違章零容忍、嚴懲戒、罰一儆百、震懾一片。