較大生產安全事故調查報告

2019年8月17日11時35分，南靖縣鑫福紙業有限公司在清理紙漿池時發生一起有限空間中毒事故，導致3人送醫院搶救無效死亡。

依據《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）要求，以及漳州市政府領導的指示，漳州市人民政府成立了南靖“8.17”有限空間較大事故調查組（以下簡稱“8·17”較大事故調查組）對該起事故進行調查，由市安辦副主任、應急局總工程師方耀輝任組長，成員由市公安局、應急局、工信局、生態環境局、總工會等部門人員組成，并邀請市紀檢監察委和市檢察院派員參加。

事故調查組堅持“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則，通過現場勘察、查閱資料、調查取證、檢測鑒定分析論證，同時委托福建中檢康泰檢測技術有限公司對事故紙漿池的氣體殘留，及類似紙漿池模擬操作時的氣體結構進行檢測，查明了事故發生的原因、經過、人員傷亡及直接經濟損失等，認定了事故性質和責任，提出對有關責任人員和責任單位的處理及防范措施建議。現將調查情況報告如下：

一、事故企業基本情況

（一）南靖縣鑫福紙業有限公司

南靖縣鑫福紙業有限公司（以下簡稱鑫福紙業公司），住所：南靖縣金山鎮河墘村，法定代表人：盧小華，注冊資本：壹仟玖佰壹拾捌萬圓整，成立日期：2008年10月29日，營業期限：2018年10月29日至2058年10月28日，經營范圍：生活用薄型紙生產。（依法須經批準的項目，經相關部門批準后方可開展經營活動）。

該公司法定代表人盧小華（盧小華是盧清安的三姐，未參與公司實際經營），實際出資人為盧清安、吳志榮、盧偉國、盧偉建和劉銀龍5人。該公司分1#、2#生產線和3#、4#生產線兩個部分，均為獨立經營。3#、4#生產線的股東分別是吳志榮占40%，盧清安占60%，吳志榮為3#、4#生產線的負責人，聘請盧朝福（死者）負責3#、4#生產線的日常生產管理。公司安全生產管理員為盧偉國，持有安全培訓合格證書（有效期為2017年6月20日至2020年6月20日）。事故發生在4#生產線的紙漿池。

2018年6月和8月，南靖縣工信局兩次下達停產整改通知“根據中央環保督察組和省委省政府環保督察組整改意見和福建省經信委批復意見，以及2018年6月4日南靖縣委擴大會議精神，南靖縣鑫福紙業有限公司采用‘燒堿地池法’制漿工藝，屬于半化學紙漿，根據環保部等14部門印發的《環境保護綜合名錄（2017年版）》，半化學紙漿屬于‘高污染、高環境風險’產品，責令其退出燒堿地池法造紙工藝”。2018年11月30日，南靖縣工信局、發改局、生態環境局聯合發文《關于同意恢復生產的通知》（靖工信〔2019〕13號）“同意鑫福紙業公司采用收購麻竹換取成品漿進行民俗紙的生產”，試生產2個月（2019年2月1日-2019年3月29日）。企業實際生產時間為2019年4-5月。2019年6月，南靖縣工信局認為鑫福紙業公司存在污水排放量大、廢水檢測不達標等情況，電話通知其停產整頓。2019年6月3日，鑫福紙業公司正式停產。事故發生時，該廠處于停產狀態。

鑫福紙業公司建立了有限空間管理臺賬，制定了有限空間作業審批制度，制作了有限空間作業審批表，有限空間作業場所設置了安全警示標志，公司配備有限空間作業所需安全繩、四合一氣體檢測儀、防毒面具等勞動防護用品，制定了有限空間作業中毒窒息事故應急預案，未發現該企業有限空間作業發包情況。

（二）事故地點概況

事發地點為鑫福紙業公司4#紙漿池，位于鑫福紙業公司廠區內北側平臺的過道下方，磚混結構，事故紙漿池長3.5米，寬2.5米，高2.2米，中間有一豎直墻板隔開，使紙漿池成U型，總容積19.25立方米。事故發生后，在組織應急救援過程中，救援人員用挖掘機破開事故紙漿池的墻壁并通風，使得紙漿池由半封閉空間變成敞開式非密閉空間，事故池內原有氣體成份發生破壞。事故發生后，現場勘察發現紙漿池內見有黃色物質。

2019 年 9 月9 日受南靖縣安辦委托，福建中檢康泰檢測技術有限公司對南靖縣鑫福紙業有限公司 4#紙漿池（事故池）和 3#紙漿池可能存在的職業病危害因素硫化氫、一氧化碳、氨氣進行了檢測，并出具《檢測報告》（報告編號：KT2019ZDJ1513）顯示：4#事故紙漿池殘留有硫化氫、一氧化碳等窒息性氣體，4#紙漿池（事故池）在紙漿已清空且池壁已被部分破壞的情況下，硫化氫仍有一定的濃度；在3#紙漿池模擬進行沖水作業，進行職業病危害因素硫化氫、一氧化碳、氨氣的采樣和測量，3#紙漿池在沖水作業時開口處硫化氫最高濃度可達到266 mg/m3，是職業接觸最高容許濃度的26.6倍。

（三）事故作業人員

盧朝福（死者），男，鑫福紙業有限公司員工，負責3#、4#生產線的日常生產管理，家住南靖縣金山鎮北星村樓仔后2號，日常與妻子盧春華和大兒子盧愷居住在廠區宿舍。

二、事故發生經過和應急事故救援情況

（一）事故經過

由于事故發生時沒有目擊者，也沒有監控等設備，事故調查組根據事故現場勘察、詢問相關人員，調取通訊記錄及尸檢報告，綜合分析認為：盧朝福為消除4#紙漿池內飄出的異味，于8月17日上午9時08分至11時26分的時間段，進入4#紙漿池使用高壓水槍沖洗紙漿池，在高壓水槍的作用下，從紙漿池底部翻滾起大量的硫化氫、一氧化碳等有毒氣體，致使盧朝福吸入有毒氣體后暈倒，家住廠區宿舍（距離事故紙漿池約30米）的盧朝福妻子盧春華和大兒子盧愷發現后在未有任何防護器材和防護措施的情況下，先后進入紙漿池施救，相繼暈倒在4#紙漿池內，并于11時26分左右被人發現。

(二)事故應急救援情況

事故發生后，南靖縣主要領導、分管領導帶領縣應急局、公安局、工信局、生態環境局、衛計局、法院、消防大隊及金山鎮等有關單位人員立即趕赴事故現場，成立了現場指揮搶救組、事故調查組、善后處置組、后勤保障組等，并迅速開展相關工作。救援人員砸開紙漿池側面墻壁并通風后，依次將盧春華、盧愷、盧朝福等3人救出，并由120急救車送往南靖縣醫院，3人經全力搶救無效后死亡。

接報后，漳州市劉遠市長作出重要批示指示，張慧德常務副市長帶領市應急局有關領導和科室負責人第一時間趕到現場指導南靖縣全力組織施救工作。

（三）善后處置情況

南靖縣政府及相關部門和金山鎮黨委、政府多次組織鑫福紙業有限公司與死者家屬進行后事處理、賠償談判，8月22日，死者家屬與企業簽訂了調解協議書，協議賠償370萬元，并出具諒解書。8月27日，盧朝福、盧春華、盧愷3人尸體全部完成火化和安葬。

三、事故人員傷亡

該起事故造成3人死亡。

1.盧朝福，男，南靖縣鑫福紙業有限公司員工，身份證號碼：350627196603292015，家住南靖縣金山鎮北星村樓仔后2號。

3.盧愷，男，南靖縣鑫福紙業有限公司員工，身份證號碼：350627198801152071，家住南靖縣金山鎮北星村樓仔后2號，系盧朝福的大兒子。

2.盧春華，女，南靖縣鑫福紙業有限公司員工，身份證號碼：350627196908102024，家住南靖縣金山鎮北星村樓仔后2號，系盧朝福的妻子。

四、事故發生的原因及性質認定

（一）事故直接原因

1.盧朝福違反有限空間作業相關法規標準要求。在未經作業審批，未執行“先通風、再檢測、后作業”的工作流程，未采取有效監護、防護措施的情況下實施有限空間作業，因紙漿池硫化氫、一氧化碳、氨氣等氣體中毒暈倒死亡。

2.盧春華、盧愷發現盧朝福暈倒后，在未采取任何有效防護條件下，盲目冒險下紙漿池施救，相繼中毒死亡，導致事故擴大。

（二）事故間接原因

1.南靖縣鑫福紙業有限公司安全生產主體責任、安全生管理制度、安全生產隱患排查治理工作不落實，未按規定開展有限空間作業應急救援預案演練，有限空間作業安全培訓不到位。一是安全生產管理制度不落實。未落實有限空間作業審批制度和有限空間安全作業操作規程，在2019年8月17日清洗紙漿池作業前未履行有限空間作業審批手續，違反有限空間作業安全操作規程，未佩戴必要的安全防護用品，違規進入紙漿池進行清理作業。二是有限空間作業隱患排查治理工作不落實。未及時消除違反有限空間作業審批制度和安全作業操作規程的隱患；未按規定定期組織有限空間應急救援預案演練。三是有限空間作業安全培訓不到位。未做到作業人員全覆蓋，未按規定對有限空間作業人員進行專項安全培訓。

2.南靖縣金山鎮政府落實安全生產屬地監管責任不夠到位，對所轄企業的情況不熟悉，日常檢查不夠專業，落實國家、省、市開展工貿行業有限空間專項整治工作不夠到位，不能有效指導企業排查消除安全隱患。

3.南靖縣工信局對造紙行業的行業管理不夠到位。落實《南靖縣工業和信息化局職能配置、內設機構和人員編制規定》“將安全生產作為行業領域管理的重要內容，從行業規劃、產業政策、法規標準、行政許可等方面加強工礦行業安全生產工作，指導督促企事業單位加強安全管理”不到位，造紙行業的具體行業管理責任股室不明確，未有力督促指導造紙行業加強安全管理；在責令南靖縣鑫福紙業有限公司停產整頓過程中，僅使用電話通知，行業管理措施不規范、不到位。

4.南靖縣應急管理局對造紙行業雖然組織了有限空間的培訓并聘請專家授課，但在監管檢查中存在偏松偏軟的現象，落實國家、省、市開展工貿行業有限空間專項整治工作不夠到位，對有限空間作業的非法違法行為查處力度不夠。

（三）事故性質認定

經調查組綜合分析認為：南靖縣鑫福紙業有限公司“8·17”有限空間作業事故，是一起較大生產安全責任事故。

五、責任認定和處理意見

1.盧朝福，南靖縣鑫福紙業有限公司員工，違反有限空間安全作業相關法規標準要求。在未執行“先通風、再檢測、后作業”的工作流程，未采取有效監護、防護措施的情況下實施有限空間作業，因紙漿池內硫化氫、一氧化碳、氨氣等氣體中毒暈倒死亡。對事故負有直接責任，鑒于其在事故死亡，建議不再追究其責任。

2.盧春華、盧愷，南靖縣鑫福紙業有限公司員工（盧朝福的妻子和兒子），發現盧朝福在紙漿池暈倒后，在未采取有效防護措施的情況下，盲目冒險下紙漿池施救，相繼中毒死亡，導致事故擴大。鑒于盧春華和盧愷在事故死亡，建議不再追究其責任。

3.盧清安，南靖縣鑫福紙業有限公司主要實際出資人，是該公司生產經營的決策者，對公司的生產經營管理工作負全面責任，未依法履行主要負責人安全生產職責，未組織制定并實施本單位安全生產教育和培訓計劃；未及時消除有限空間作業違反作業審批制度、安全作業操作規程、部分作業人員未進行安全教育培訓等安全隱患；未按規定組織本單位的生產安全事故應急救援預案演練。對事故發生負有責任，建議司法機關進一步調查。

4.吳志榮，南靖縣鑫福紙業有限公司安全管理人員，3#、4#生產線負責人，未對本單位安全生產狀況進行經常性檢查；未記錄檢查中發現的安全問題及處理情況；對發現本單位存在有限空間作業未落實作業審批制度且違規作業等隱患未及時進行處理，同時未向本單位有關負責人報告；對事故的發生負有責任，建議司法機關進一步調查。

5.廖天中，男，南靖縣金山鎮人大主任，縣人大委員，分管企業辦日常檢查工作，對轄區規模以上企業的督促檢查不夠細致，對管行業管安全的認識不夠到位，建議由南靖縣人民政府對其約談，深刻吸取事故教訓。

6.鄒阿海，男，南靖縣金山鎮黨委副書記，分管安監站，掛鉤南靖縣鑫福紙業有限公司，對該企業的安全現狀及監管不夠到位，建議由南靖縣人民政府對其約談，深刻吸取事故教訓。

7.周天才，男，中共黨員，南靖縣工業和信息化局主任科員，分管行業和電子信息化管理股，落實“管行業必須管安全”不到位，在責令南靖縣鑫福紙業有限公司停產整頓過程中僅通過電話通知，行業管理措施不規范、不到位，未有力督促指導造紙行業落實安全管理工作，建議責成其向南靖縣政府作出書面檢查。

8.張英雄，男，中共黨員，南靖縣工信局行業和電子信息化管理股股長，根據《南靖縣工業和信息化局職能配置、內設機構和人員編制規定》負責造紙行業的行業管理，落實“管行業必須管安全”不到位，對造紙企業安全管理的指導督促力度不夠，建議南靖縣工信局對其進行誡勉教育。

9.吳文生，男，中共黨員，南靖縣應急管理局副局長，分管工貿行業安全監管工作，監管檢查中存在偏松偏軟的現象，在查處有限空間違規作業不夠有力，建議責成其向南靖縣政府作出書面檢查。

10.周武勇，男，中共黨員，南靖縣應急管理局執法大隊職員，負責工貿行業的安全監管工作。組織開展全縣造紙行業培訓時，未嚴格要求南靖鑫福紙業有限公司主要負責人參加培訓，建議南靖縣應急管理局對其進行誡勉教育。

（二）對相關責任單位的處理意見

1.南靖縣鑫福紙業有限公司，未落實安全生產管理制度，未依法開展隱患排查治理和有限空間作業安全培訓工作，未落實有限空間作業審批制度，未定期開展應急救援預案演練，對本起事故的發生負有責任，建議漳州市應急管理局依照相關法律法規對其進行行政處罰。

2.建議責成南靖縣工信局、應急管理局向南靖縣政府做書面檢查。

3.建議責成金山鎮黨委、政府向南靖縣委、縣政府作出深刻書面檢查并全縣通報。

4.建議責成南靖縣政府作出深刻反思和檢查報市政府，并抄報市安辦。

六、吸取事故教訓、落實防范和整改措施

(一)深刻吸取教訓, 全面強化安全風險管控。南靖縣各級各部門要深刻吸取8·17較大事故教訓, 通過事故敲響安全生產之鐘、緊繃安全生產之弦、扛起安全生產之責，進一步強化紅線意識、底線思維，全面落實“一個責任制”、強化“三個必須”，做到“四不放過”，緊盯安全生產監管死角和盲區，嚴格落實規范的程序和規定調整產業政策，督促企業落實安全生產主體責任，全面強化安全風險管控，堅決防范和遏制類似事故發生。

(二)嚴肅執法檢查，深入排查整治安全隱患。南靖縣相關部門要加強執法規范化建設，強化依法依規落實監督管理，對存在有限空間作業規定的行為，對存在“未落實作業審批制度，擅自進入有限空間作業”“未對有限空間作業場所進行辨識，并設置明顯安全警示標志”等違法有限空間作業行為嚴格依法實施查處，對重大事故隱患實施掛牌督辦，公開曝光違法企業和違法人員，并納入安全生產聯合懲戒“黑名單”管理。

(三)開展警示教育，全面提升安全生產意識。南靖縣要開展有限空間事故專題警示教育，采取多種形式和途徑普及有限空間作業安全常識，著力提升員工安全意識。督促轄區內工貿企業認真組織企業員工有限空間作業安全和應急救援教育培訓，增強作業人員的安全意識，掌握相關安全和應急救援知識，提高遇險時的自救和互救能力。

漳州市南靖“8·17”有限空間較大事故調查組

2019年10月9日