2019年7月17日晚上18時許，大亞灣西區新寮村二巷一自建房發生一起1人死亡事故。

事故發生后，根據《生產安全事故報告和調查處理條例》(國務院令第493號)的有關規定,區管委會立即成立了大亞灣西區街道新寮村自建房“7·17”死亡事故調查小組（以下簡稱“調查組”）。由區安委辦副主任、區安監分局副局長杜海斌任組長，成員由區紀檢監察機關、群團工作部、公安局、安監分局、住建局、人社局、西區街道辦等部門派員組成，并邀請相關安全專家參與。

調查組嚴格按照《生產安全事故報告和調查處理條例》的規定，按照生產安全事故“四不放過”“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則組織調查。通過事故現場勘查、調閱相關檔案材料、詢問筆錄、事故原因分析等多種方式進行調查，調查組現已查明事故發生經過和原因，認定了事故性質，提出了對相關責任單位和人員的處理意見和事故防范措施。現將情況報告如下：

調查認定，大亞灣西區街道新寮村自建房“7·17”死亡事故是一起一般生產安全責任事故。

一、事故基本情況

（一）住宅樓基本情況

建設單位（個人）：黎健松、黎春怡

建設項目名稱：住宅樓

建設位置：西區新寮大嶺

建設規模：816㎡（用地面積：100㎡，建筑占地：100㎡，層數：7層）

該住宅樓辦理手續情況：2018年8月6日,辦理了《建設工程規劃許可證》，證號：建字第441303201820538號；未辦理施工許可手續。

（二）房屋承建人

敖進謀，廣東省陽江市，私人包工頭，身份證號碼為440726196703183757，無房屋建筑資質。2018年6月20日，房主黎健松、黎春怡委托黎健燕的丈夫楊勇與敖進謀簽訂《建筑工程合同》，由敖進謀負責自建房的建設。

（三）死者基本信息

鄧家堂，男，1958年8月出生，廣東省陽江市海陵島閘坡鎮人，小工，身份證號為440726195808124812,未與包工頭敖進謀簽訂勞動合同。

二、現場勘查情況

經現場勘查及調查詢問，事故發生在2019年7月17日晚上18時許，事故地點為大亞灣西區新寮新村二巷“黎健松、黎春怡住宅樓”內，鄧家堂在2層陽臺臨邊關閉水泵時墜落至地面。具體勘查情況如下：

（一）墜落位置

鄧家堂墜落位置位于地面一層南側施工物料提升機一層架體內地面上，距建筑物南側直線距離約1.8m；物料提升機首層進料口無圍欄門。

（二）下墜位置

經現場勘查和調查詢問，鄧家堂下墜位置位于建筑物2層南側物料提升機卸料平臺（陽臺臨邊處），卸料平臺未設置防護門，陽臺臨邊無防護措施，陽臺臨邊洞口寬約1.73m，高約2.76m。陽臺左側有一水泵，水泵距陽臺卸料口臨邊直線距離約0.8m。 

（三）下墜高度

經現場勘查和查閱施工圖紙，建筑物2層物料提升機卸料口陽臺邊距地面高度約5.2m。

三、事故經過和善后情況

（一）事故發生的經過

2019年7月17日下午，鄧家堂與其弟鄧家蓬（帶班）、鄧家蓬妻子、敖衛平四人在“黎健松、黎春怡住宅樓”5樓進行室內瓷磚鋪貼作業，鄧家堂負責拌水泥漿。

當天晚上18時左右，四人準備下班，鄧家蓬安排鄧家堂到2樓關閉水泵(供拌水泥漿用)，鄧家蓬和其他兩人在5樓收拾工具。幾分鐘后，鄧家蓬突然聽到“嘭”的一聲，后立即到5樓陽臺觀望，看到鄧家堂臉朝地躺在一樓的井架內，隨即鄧家蓬跑下1樓，將鄧家堂抱起查看其情況，工人敖衛平也趕到1樓并撥打了120急救電話。約十分鐘后，120趕到現場對鄧家堂進行了搶救，經搶救無效后宣布死亡。

（二）事故的善后處理情況

事故發生后，區委、區管委會高度重視，并要求西區街道辦協調處理好相關善后工作。目前，善后工作已全部妥善處理完畢，家屬情緒穩定。

（三）事故接報后處置情況

7月17日19時04分，區110指揮中心口頭報告事件初步情況：西區新寮村二巷一私宅有一名工人在施工過程中不慎從2樓墜落，經120現場搶救無效后死亡。區總值班室立即向區相關領導報告，相關領導高度重視，立即指示調度區公安局、住建局、安監分局、城市執法局、西區街道辦等單位趕赴現場處置。

（四）應急處置評估

經評估，此次事故在大亞灣區內信息報送渠道通暢，信息流轉及時，各部門反應迅速、響應及時、處置有效。

    （五）事故造成的直接經濟損失 

    事故造成1人死亡，直接經濟損失人民幣40萬元。

四、事故原因

（一）直接原因

鄧家堂在關閉水泵時不慎從物料提升機2樓卸料口陽臺邊墜落至地面致死是本次事故的直接原因。

（二）間接原因

1.物料提升機卸料口未安裝防護門、陽臺臨邊未設置防護欄桿等臨邊防護措施，不符合《建筑施工高處作業安全技術規范》（JGJ80-2016）4.1.1“墜落高度基準面2m及以上進行臨邊作業時，應在臨空一側設置防護欄桿，并應采用密目式安全立網或工具式欄板封閉”。

2.包工頭敖進謀未落實主體責任。敖進謀未設置安全管理機構，沒有保證安生產條件所需的資金投入，未進行安全檢查，未按照要求做好工人的培訓教育，未對工人進行安全教育交底，未按照安全規范標準做好現場安全防護措施，未發放安全帶等安全防護用品。

五、相關部門的監管情況

根據惠州市城市管理行政執法局大亞灣區分局（以下簡稱“區城市執法分局”）的三定方案，惠州市城市管理行政執法局大亞灣區分局西區執法隊（以下簡稱“西區執法隊”）的職責是：行使市容環境衛生管理方面法律、法規、規章規定的行政處罰及相關的監督檢查、行政強制職能，強制拆除不符合城市容貌標準、環境衛生標準的建筑物或設施；行使城市規劃管理方面法律、法規、規章規定的對規劃區范圍內違法違章建設行為的行政處罰及相關的監督檢查、行政強制職能；履行法律、法規、規章或省人民政府規定的其他職責，承辦區委、區管委會和市城市管理行政執法局交辦的其他事項。

經核查，在“7·17”事故中，西區執法隊多次到黎健松、黎春怡居民房檢查，該房東向西區執法隊出示《建設用地規劃許可證》和《建設工程規劃許可證》，西區執法隊認為手續合法。因全市開展兩違整治工作，西區街道辦發現黎健松、黎春怡居民房未辦理《建筑施工許可證》，2019年6月14日，西區執法隊向其下發了《責令改正（停止）違法行為通知書》（惠市執責改（2019）第F-3087號）。

對于黎健松、黎春怡居民房未辦理《建筑施工許可證》進行施工的問題，區城市執法局西區執法隊未嚴格按照《惠州市城市管理行政執法規定》（惠州市人民政府令第91號）第八條的規定，對未取得施工許可擅自施工采取有效措施。

    六、事故的性質

經調查組調查，認定該起事故是一起一般生產安全事故。

七、事故的責任認定和處理建議

為吸取事故教訓，教育和懲罰事故責任單位和責任人員，根據《中華人民共和國安全生產法》、《建筑工程安全生產管理條例》、《生產安全事故報告和調查處理條例》等法律法規，調查組對責任單位、責任人作出如下認定和處理建議：

(一)對責任個人的責任認定和處理建議

1.敖進謀，男，52歲，廣東省陽江市人，是黎健松、黎春怡住宅樓的承包人，未取得建筑資質承包房屋建筑，未保證安生產條件所必需的資金投入，未按照法律法規的要求做好工人的培訓教育，未對工人進行安全教育交底，未抓好現場施工安全工作，未按照規定發放安全帶等安全防護用品，未按照安全規范標準做好現場安全防護措施，對事故的發生負有責任。建議由惠州市安全生產監督管理局大亞灣經濟技術開發區分局依據《中華人民共和國安全生產法》相關規定按程序給予敖進謀行政處罰。

2.黎健松、黎春怡，廣東茂名人，住宅樓所有人，把房子發包給未取得建設資質的自然人建設，未檢查和督促做好安全防防相關工作，對事故的發生負有責任。依據《中華人民共和國安全生產法》的相關規定，建議由黎健松、黎春怡負責死者家屬連帶經濟賠償責任。

(二)對政府部門責任人的責任認定和處理建議

周新輝，惠州市城市管理行政執法局大亞灣區分局西區執法隊隊長，負責西區執法隊工作。對于黎健松、黎春怡房屋建設問題，其領導下的執法隊未能充分認識、理解并嚴格執行《建筑工程施工許可管理辦法》第二條和《惠州市城市管理行政執法規定》（惠州市人民政府令第91號）第八條的規定，未能嚴格監管未取得施工許可而建設房屋的行為，存在監管不力的問題。鑒于該房屋無超高超面積建設的違法情形，建議由區城市執法分局黨組負責人對其進行談話提醒。

（三）對相關部門的處理建議

1.區城市管理執法分局作為城市管理綜合執法部門，未能充分認識、理解并嚴格執行有關法律法規，對于黎健松、黎春怡房屋建設存在的問題，未能嚴格監管和有效制止。建議由區紀檢監察機關向區城市執法分局發出監察建議書，責成其提高認識，加強監管，嚴格執法。

2.區住建局在辦理《建筑施工許可證》過程中，一些群眾認為辦理程序較為繁瑣，建議由區紀檢監察機關向區住建局發出監察建議書，責成其增強服務群眾意識，進一步優化《建筑施工許可證》辦理程序。

八、事故防范措施

（一）區住建局一是要進一步優化群眾辦理《建筑施工許可證》的程序，增強服務群眾意識。二是要加強住宅樓的安全生產宣傳,提高全民建筑施工安全生產意識,特別是要引導居民提高住宅樓建筑工程安全質量，選用有資質的施工隊伍。

（二）區城市管理執法分局一是要加強居民違法建設和巡查防控工作，確保居民取得相關許可之后方可建設。二是要加強居民住宅樓的執法監管力度，確保安全。