2019年7月8日下午15時左右，位于鹽城市大豐區草廟鎮川東辦事處的上海沁儂大豐牧業有限公司在疏通糞水管道時，發生一起中毒窒息事故，致1人死亡，2人施救不當中毒受傷，直接經濟損失約207.5萬元。

事故發生后，根據《中華人民共和國安全生產法》《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）和市政府《生產安全事故報告和調查處理辦法》（鹽政規發〔2014〕8號）相關規定要求，市政府委托市應急管理局牽頭會同市公安局、總工會、農業農村局等部門組成事故調查組對該起事故進行調查。同時，邀請市監委派員參加，并聘請有限空間領域專家參與事故調查工作。事故調查組通過對事故現場取證分析、查閱相關資料、詢問有關當事人并根據專家意見，現已查明了事故發生的經過和原因，認定了事故性質和責任，提出了對事故相關責任單位和責任人員的處理建議，同時提出了事故防范和整改措施。現將有關情況報告如下：

一、事故發生單位概況和其他有關情況

（一）事故發生單位概況

上海沁儂大豐牧業有限公司（以下簡稱沁儂牧業公司）成立于2011年11月8日，住所為鹽城市大豐區草廟鎮川東辦事處行政路北側，統一社會信用代碼為91320982585552491L，公司類型為有限責任公司，注冊資本2000萬元，法定代表人劉雙喜，經營范圍為生豬養殖。沁儂牧業公司共設10個分場，含繁殖場4個（發生事故的為繁殖一場）、肥豬場3個和公豬站、保育場、后備場各1個，現有員工約165人，未配備專職安全生產管理人員。2018年3月2日起，李福根全面負責公司經營管理工作。自2018年以來，該公司為做好“非洲豬瘟”疫情預防工作，執行了進場人員隔離制度，規定所有進入豬場人員首先在場外隔離24小時后，再進入辦公隔離區進行場內隔離48小時，方可進入豬場。

（二）建設項目相關情況

沁儂牧業公司生豬養殖項目于2011年6月7日取得原大豐市發改委《企業投資項目備案通知書》（大發改投〔2011〕378號），計劃總投資1.2億元，用地面積約301畝，建筑面積約14.47萬平方米，年出欄生豬6萬頭、存欄生豬2.5萬頭。2011年10月18日，取得原大豐市環保局《關于上海沁儂大豐牧業有限公司生豬養殖項目環境影響報告書的批復》（大環〔2011〕101號）。2016年6月22日，該生豬養殖項目已建生豬存欄2.1萬頭規模，通過原大豐市環保局組織的環保“三同時”驗收。

（三）繁殖一場基本情況

繁殖一場位于沁儂牧業公司內西南位置，共有4棟豬舍，8#、9#為產房，10#、11#為保胎室，其中9#產房被分割成12個單元。該繁殖場共有員工15人，設有繁殖場場長、配種區區長、產區區長、技術員、飼養員等崗位，其中飼養員負責喂食、清理糞便、接產等工作，此次事故中的死者孫耀彬為繁殖一場9#產房西側7-12單元飼養員。繁殖場具體繁殖流程為：母豬在保胎室配種、保胎，快生產時，提前4-7天把母豬從保胎室轉移到產房待產。小豬出生24天后，停止哺乳，小豬被送到保育場，母豬再過2-3天被重新轉回保胎室。根據南京師范大學環境科學研究所于2011年10月份為沁儂牧業公司編制的《生豬養殖項目環境影響報告書（報批稿）》，豬場糞便清理采用“干清糞”工藝（增加清糞通道）。“干清糞”養殖方式，生豬排泄物糞尿分離，豬尿、清洗廢水經污水處理設施處理，達標排放。“水泡糞”養殖方式，則是在豬舍內的排糞溝中注入一定量的水，糞尿，沖洗用水和飼養管理用水一并排放縫隙地板下的糞溝中，貯存一定時間后，待糞溝裝滿后，打開出口的閘門，將溝中糞水排出。但經調查，發生事故的9#產房實際采用了“水泡糞”工藝。

（四）事故現場勘查情況

1．事故現場位置

事故發生地點位于繁殖一場9#產房西側約1.1米的窨井。事故發生地點區域位置示意圖見圖一。

2．事故窨井情況和井內有毒有害氣體分析

2019年7月11日，經對事故現場進行勘查，事故窨井井口直徑0.63米，井內最大直徑約1.1米，井深2.72米，井內糞水水深約0.32米（截面圖見圖二）。勘查當日上午11時15分，在對事故窨井內糞水局部攪動后，使用天鷹4X多種氣體檢測儀現場檢測，事故井口下2.1米、水面上約0.3米處（此處正對9#產房井內排污口），硫化氫濃度為26ppm，氧含量為16.7%，一氧化碳含量為2ppm。經計算，事故窨井內檢測點的硫化氫氣體濃度為《工作場所有害因素職業接觸限值 第1部分化學有害因素》（GBZ 2.1-2007）規定的最高容許濃度約3.9倍。氧氣濃度低于密閉場所氧氣濃度不小于18%要求。

圖一  事故發生地點區域位置示意圖

圖二  事故窨井截面圖

（五）日常下井清掏作業情況

根據日常作業要求，當產房某單元內母豬及新生小豬被轉場后，飼養員則將該單元產生的糞水排出。因9#產房通往窨井的糞水管道時常發生堵塞情況，該窨井入口平時處于開啟狀態，一旦管道堵塞，飼養員利用移動式簡易爬梯進入窨井內，用管子對糞水管道進行疏通。

二、事故發生經過、應急救援及善后處理情況

（一）事故發生經過及應急救援情況

2019年7月8日下午15時左右，沁儂牧業公司繁殖一場9#產房7單元母豬和仔豬轉場后，飼養員孫耀彬、劉愛珍清理該單元內糞便，使用水沖后開始放糞水。孫耀彬發現糞水排放緩慢，遂查看產房西側窨井，看到產房通往窨井的糞水管道排水不暢。孫耀彬回到產房對劉愛珍說，“下水道又塞住了，水不通了”。隨后他換上雨褲到窨井處，劉愛珍也跟了過去。孫耀彬順著移動式簡易爬梯進入窨井內，用塑料管一端去疏通糞水管道。糞水管道疏通好后，孫耀彬沿著爬梯向上爬了兩節，劉愛珍突然發現孫耀彬眼珠翻白，慢慢癱到井底。她連忙呼救并跑到10#保胎室找人救援。

9#產房東區飼養員趙增培聽到呼救聲，第一個趕到現場并下井施救。他拉了孫耀彬兩下，拉不動，由于下井后身體不舒服，感到迷糊，就爬出窨井躺在地上休息。此時，10#保胎室技術員王黎及在附近的繁殖一場產區區長兼產區技術員曹亮得知事故情況后，也趕到現場并下井，相繼中毒昏倒在井內。10#保胎室飼養員羅登連趕到事故現場的時候，發現3人昏倒井內，就采取用釘耙勾腰帶的辦法，先后將曹亮、王黎救出。最后，用釘耙勾住孫耀彬腿向上拉，再用繩子套住腳，眾人一起將孫耀彬拉出窨井。現場人員對3名被救人員實施人工呼吸和胸部按壓等現場急救措施。與此同時，現場人員撥打了110報警電話和120急救電話。鹽城市大豐區草廟鎮衛生院急救人員和鹽城市大豐區公安局草廟派出所警務人員第一時間趕到現場，將傷者送往草廟鎮衛生院進行急救，孫耀彬經搶救無效死亡，另2名傷者被送至大豐區人民醫院救治。

（二）事故善后處理情況

事故發生后，鹽城市大豐區草廟鎮政府、草廟派出所派人趕到事故現場進行應急處置，開展事故善后處理，協助安撫、穩定死者、傷者親屬情緒。2019年7月9日，沁儂牧業公司與孫耀彬家屬達成賠償協議，死者善后處理工作結束；兩名傷者經全力救治，于2019年8月15日出院。

三、事故造成的人員傷亡和直接經濟損失

（一）死亡人員基本情況

1.孫耀彬，男，漢族，1969年1月4日出生，公民身份號碼：320922196901041774，家庭住址濱海縣五汛鎮五汛村一組146號，沁儂牧業公司繁殖一場飼養員。

（二）受傷人員基本情況

1.曹亮，男，漢族，1992年10月24日出生，公民身份號碼：342529199210240039，家庭住址安徽省涇縣涇川鎮五星村曹家組，系沁儂牧業公司繁殖一場產區區長兼產區技術員。

2.王黎，男，土家族，1993年6月26日出生，公民身份號碼：422802199306265034，家庭住址湖北省利川市建南鎮紅星村六組，系沁儂牧業公司繁殖一場保胎室技術員。

（三）直接經濟損失

經統計，事故造成直接經濟損失約207.5萬元。

四、事故發生的原因和事故性質

（一）直接原因

事故發生恰逢連日高溫，窨井內硫化氫超標、缺氧環境，飼養員在未對窨井進行通風、未對窨井內空氣進行檢測、未穿戴防中毒窒息個體防護用品的情況下，盲目下井實施疏通作業，導致中毒窒息死亡；施救人員亦在未采取必要的防中毒窒息安全措施的情況下，冒險下井施救，導致中毒窒息受傷。

（二）間接原因

沁儂牧業公司安全生產主體責任不落實，有限空間作業管理混亂，應急管理工作缺失，是事故發生的主要原因。

1.安全生產責任制落實不到位。安全生產責任制不健全，公司各層級、各崗位安全生產工作職責不全面，責任制落實情況監督檢查和考核不到位，未配備專職安全生產管理人員，全員安全生產責任意識淡薄。

2.有限空間作業安全管理缺失。對存在較大危險因素的窨井、積糞池等未進行有限空間辨識，現場未設置有限空間安全警示標志，未建立有限空間作業安全操作規程和審批制度，未配備相應的氣體檢測儀器和個體安全防護用品，未對有限空間進行相應的安全管理。

3.安全生產教育培訓存在盲區。主要負責人的安全生產管理知識和能力與養殖經營活動不相適應，對從業人員作業崗位和工作場所存在的安全風險、防范措施和事故應急措施告知不全面，對從業人員的崗前安全教育培訓和日常安全教育培訓不具體，全員安全素質較低。

4.事故隱患排查治理工作薄弱。主要負責人督促檢查本單位安全生產工作不力，未組織開展全面安全生產檢查，未定期組織研究解決本單位安全生產工作存在的問題，各層級安全生產檢查浮于表面、不夠深入、不夠全面，事故隱患普遍存在。

5.事故應急救援能力嚴重欠缺。未編制有限空間作業生產安全事故應急救援預案，未定期組織事故應急救援演練，未配備必要的隔離式呼吸器等有限空間作業事故應急救援裝備器材，從業人員自救互救能力不足。

（三）事故性質

經調查認定，這起事故是一起一般生產安全責任事故。

五、相關行政部門和單位的履職情況

1.草廟鎮人民政府。負責對本行政區域內生產經營單位安全生產狀況和環境保護工作進行監督檢查。該鎮畜牧獸醫站具體負責畜禽養殖行業安全生產和環境保護監督檢查工作。為加強對轄區內安全生產工作的領導，該鎮成立了鎮長為主任的安全生產委員會，并按照“三個必須”的原則，成立了七個專業委員會負責全鎮安全生產工作。該鎮今年以來先后召開11次安全生產工作會議，根據上級部門要求部署元旦、春節、兩會、春季、夏季等重點時段安全生產大檢查，對安全生產工作進行會商。鎮主要領導及分管領導均多次帶隊對各行業領域生產經營單位開展安全生產監督檢查，共發現各類隱患780條，已督促整改到位755條，掛牌督辦事故隱患9條，對6家企業進行行政處罰。該鎮環境保護工作方面，也成立了鎮環境保護委員會，下設四個專業委員會，其第二專業委員會負責畜禽養殖領域內環境保護工作。但調查發現，該鎮對沁儂公司安全檢查不夠深入細致，對有限空間作業管理監督檢查不夠到位；對該公司建設項目采用“水泡糞”工藝與《生豬養殖項目環境影響報告書》內容不符的問題監督檢查不到位。

2.大豐區農業農村局。負責全區農業安全生產監督管理工作。經查，該局總體能按照“三個必須”的要求，成立以局主要領導為組長的安全生產領導小組，分解落實系統內各行業、條塊安全生產工作責任。該局畜牧科具體負責畜牧生產管理，按照“三個必須”的要求，負責畜牧養殖行業的安全生產監督管理工作。今年以來，該局組織開展了春節、兩會、春季、夏季等重點時段安全生產大檢查。響水縣天嘉宜公司“3.21”爆炸事故發生后，該局為貫徹落實國家、省、市、區關于安全生產工作的部署，深刻吸取事故教訓，專門下發《安全生產大檢查和事故隱患集中整治專項行動方案》，在所轄農機、漁業、農牧、農藥及農業企業、農產品質量、動物疫病防控、農業生態環境保護等行業領域開展安全生產大檢查和事故隱患集中整治專項行動。但調查發現，這起事故的發生暴露出該局存在對畜禽養殖行業企業安全監督管理工作薄弱，對鄉鎮街道畜禽養殖行業安全監督檢查工作督查指導不到位等問題。

3.鹽城市大豐生態環境局。負責貫徹國家和地方環境保護的有關法律、法規、政策和規章。大豐區環境監察局受其委托依法對轄區內單位或個人執行環境保護法規的情況進行現場監督、檢查，并按規定進行處理，草廟鎮屬于區環境監察局大橋中隊巡查范圍。該中隊在日常巡查監管過程中，履行巡查職責不到位，未能及時發現并依法處理沁儂牧業公司擅自將生豬養殖項目豬糞清理方式由“干清糞”工藝改為“水泡糞”的問題。

六、事故責任認定及處理建議

（一）相關人員責任認定及處理建議

1.孫耀彬，男，沁儂牧業公司繁殖一場飼養員。安全意識淡薄，違章進行有限空間作業，對事故發生負有直接責任。鑒于其在事故中死亡，免于追究責任。

2.劉玉雙，男，中共黨員，沁儂牧業公司繁殖場一分場場長。未正確履行安全管理職責，對作業人員安全教育培訓不到位，糞水管道清掏疏通工作安全管理不力，對事故的發生負有次要責任。建議由沁儂牧業公司依照公司管理規定對其進行處理。

3.管宏偉，男，沁儂牧業公司繁殖場負責人。未正確履行安全管理職責，對繁殖場安全風險辨識不全面，有限空間作業安全管理不到位，對事故的發生負有次要責任。建議由沁儂牧業公司依照公司管理規定對其進行處理。

4.李福根，男，中共黨員，沁儂牧業公司負責人，負責公司全面工作。未正確履行安全管理職責，對公司安全生產工作未管理到位，對事故的發生負有主要責任。建議由大豐區應急管理局依法對其進行行政處罰。

5.劉雙喜，男，中共黨員，沁儂牧業公司法定代表人。未正確履行安全管理職責，對公司安全生產工作督促指導不到位，對事故的發生負有責任。建議由大豐區應急管理局依法對其進行行政處罰。

6.陳益虎，男，中共黨員，草廟鎮川東居委會主任。未認真履行網格長工作職責，對轄區內養殖場巡查監管不到位，對沁儂牧業公司有限空間作業管理情況監督檢查不到位，未及時發現并處理沁儂牧業公司擅自將豬糞清理方式由“干清糞”工藝改為“水泡糞”工藝的問題，未正確履行職責，對事故的發生負有主要領導責任。鑒于去年以來發生的非洲豬瘟疫情，對生豬養殖企業現場監督檢查造成客觀難度，建議草廟鎮紀工委對其誡勉談話。

7.仇榮平，男，中共黨員，草廟鎮畜牧獸醫站站長，負責鎮畜牧獸醫站全面工作。對沁儂公司安全生產和環境保護監督檢查不夠深入細致，對有限空間作業管理監督檢查不到位，未能及時發現并依法處理沁儂牧業公司未進行變更擅自改變工藝的違法行為，未正確履行職責，對事故的發生負有主要領導責任。鑒于去年以來發生的非洲豬瘟疫情，對生豬養殖企業現場監督檢查造成客觀難度，建議由大豐區監委對其誡勉談話。

8.殷桂榮，男，中共黨員，草廟鎮統戰委員，分管農業農村等工作，分管鎮畜牧獸醫站等單位。對轄區內畜禽養殖企業安全生產和環境保護監督檢查工作督導不到位，未正確履行職責，對事故的發生負有主要領導責任。鑒于去年以來發生的非洲豬瘟疫情，對生豬養殖企業現場監督檢查造成客觀難度，建議由大豐區監委對其提醒談話。

9.單學軍，男，中共黨員，大豐區農業農村局畜牧科科長。對畜禽養殖行業安全監督管理工作督導不夠到位，未正確履行職責，對事故的發生負有主要領導責任。鑒于去年以來發生的非洲豬瘟疫情，對生豬養殖企業現場監督檢查造成客觀難度，建議由大豐區監委對其提醒談話。

10.陳亮，男，中共黨員，大豐區環境監察局大橋中隊負責人，負責對草廟鎮范圍內違反環境保護法規的違法行為進行巡查。未能發現并依法處理沁儂牧業公司擅自將豬糞清理方式由“干清糞”工藝改為“水泡糞”工藝的問題，未正確履行職責，對事故發生負有直接領導責任，建議由大豐區監委對其誡勉談話。

（二）相關單位責任認定及處理建議

1.沁儂牧業公司。未全面落實崗位安全責任制，未建立健全井下作業安全管理制度及操作規程，未制定井下作業方案和安全技術措施，安全教育培訓及安全技術交底不到位，未向有限空間作業人員提供必要的個體防護用品，有限空間作業管理混亂，事故應急管理工作不到位，對事故的發生負有主要責任。建議由大豐區應急管理局依法對其進行行政處罰。

2.大豐區農業農村局。履行安全生產監督管理職責不力，對鄉鎮街道畜禽養殖行業安全監督檢查工作督查指導不到位，建議責成大豐區農業農村局向大豐區人民政府作深刻書面檢查。

3.鹽城市大豐生態環境局。履行安全生產監督管理職責不到位，日常巡查監管過程中，履行巡查職責不到位，未能及時發現并依法處理沁儂牧業公司擅自將生豬養殖項目豬糞清理方式由“干清糞”工藝改為“水泡糞”工藝的問題。建議責成鹽城市大豐生態環境局向大豐區人民政府作深刻書面檢查。

4.草廟鎮人民政府。履行安全生產監督管理職責不到位，對沁儂公司安全檢查不夠深入細致，對有限空間作業管理監督檢查不夠到位；對該公司擅自將生豬養殖項目豬糞清理方式由“干清糞”工藝改為“水泡糞”工藝的問題監督檢查不到位，建議責成草廟鎮人民政府向大豐區人民政府作深刻書面檢查。

七、事故防范和整改措施

1.強化屬地監管，細化落實安全責任。大豐區人民政府、草廟鎮人民政府要深刻吸取事故教訓，舉一反三，按照“黨政同責、一崗雙責、齊抓共管、失職追責”的要求，進一步細化屬地安全監管責任，將安全監管工作進一步壓緊壓實。要加強安全監督隊伍建設，認真開展安全風險管控和事故隱患排查治理，強化行政執法，依法打擊非法違法生產、經營、建設行為，堅決遏制生產安全事故高發頻發勢頭。大豐區人民政府要在面上進行事故通報，加強事故警示教育，切實防止類似事故的再次發生，確保全區安全生產形勢穩定好轉。

2.強化監督管理，切實履行部門職責。大豐區農業農村局和鹽城市大豐生態環境局要按照“三個必須”的要求，強化行業領域安全生產工作，指導督促企業加強安全管理。大豐區農業農村局要嚴格貫徹落實《安全生產法》《江蘇省安全生產條例》等安全生產法律法規，要持續深入推進安全生產隱患大排查大整治，針對此次事故，舉一反三，在全區組織開展養殖行業有限空間作業安全專項整治行動，核查摸清全區養殖企業有限空間作業的底數和安全管理現狀，督促企業建立健全有限空間作業安全管理規章制度和操作規程，配齊配全必要安全設備設施，建立有限空間作業安全管理長效機制。對安全監督檢查中發現的安全生產違法違規行為要依法進行查處，特別是對違規開展有限空間作業等危險作業的要嚴查重處，切實推動企業安全生產主體責任落到實處。鹽城市大豐生態環境局要加強對新建、改建、擴建項目監督檢查，依法加大對未履行環保“三同時”手續擅自變更工藝等違法行為的查處力度。大豐區農業農村局和鹽城市大豐生態環境局要切實加強監管隊伍業務能力培訓，提升安全監管能力，保障部門監管職責的依法履行。

3.落實主體責任，強化日常安全管理。沁儂牧業公司要加強安全法制觀念，落實企業安全生產主體責任，依法加強安全管理。要建立企業安全生產責任體系，健全安全生產規章制度和安全操作規程，開展安全生產教育和培訓。要依法設置安全生產管理機構或者配備專兼職安全生產管理人員，扎實組織開展安全風險辨識與隱患排查治理工作。要切實加強有限空間作業現場管理，嚴格執行有限空間作業各項規章制度和作業規程，認真落實有限空間作業審批制度，嚴格遵守“先通風、再檢測、后作業”的作業程序，督促作業人員佩戴勞動防護用品，確保作業安全。要加強有限空間作業專項安全培訓，對從事有限空間作業的現場負責人、監護人員、作業人員、應急救援人員進行培訓，切實提高相關人員的安全意識和安全技能。要加強事故應急管理，制定針對性的應急預案，開展經常性應急演練，作業現場必須配備呼吸器、通訊器材、安全繩索等應急裝備器材，切實提高應急處置水平和自救互救能力。