黑色的12.23，重慶開縣122.3重大井噴事故紀實 

2003年12月23日21時57分，位于重慶市開縣高橋鎮，由中國石油天然氣集團公司（以下簡稱中石油集團）四川石油管理局川東鉆探公司鉆井二公司川鉆12隊承鉆的中國石油天然氣股份有限公司西南油氣田分公司川東北氣礦羅家16H井發生一起井噴特大事故，造成243人死亡（職工2人，當地群眾241人）。
 一、事故發生經過

2003年12月23日2時52分，羅家16H井鉆至井深4049.68米時，因為需更換鉆具，經過35分鐘的泥漿循環后，開始起鉆。

當日12時，起鉆至井深1948.84米。此時，因頂驅滑軌偏移，致使掛卡困難，于是停止起鉆，開始檢修頂驅。16時20分檢修頂驅完畢，繼續起鉆。

21時55分，起鉆至井深209.31米，錄井員發現錄井儀顯示泥漿密度、電導、出口溫度、烴類組分出現異常，泥漿總體積上漲，溢流1.1立方米。錄井員隨即向司鉆報告發生了井涌。
司鉆接到報告后，立即發出井噴警報，并停止起鉆，下放鉆具，準備搶接頂驅關旋塞。21時57分，當鉆具下放10余米時，大量泥漿強烈噴出井外，將轉盤的兩塊大方瓦沖飛，致使鉆具無支撐點而無法對接，故停止下放鉆具，搶接頂驅關旋塞未成功。21時59分，采取關球形和半閉防噴器的措施，但噴勢未減，突然一聲悶響，頂驅下部起火。作業人員使用滅火器滅火，但由于粉沫噴不到著火部位而失敗。隨后關全閉防噴器，將鉆桿壓扁，從擠扁的鉆桿內噴出的泥漿將頂驅火熄滅。此后，作業人員試圖上提頂驅拉斷鉆桿，也未成功。于是，開通反循環壓井通道，啟動泥漿泵，向井筒環空內泵注重泥漿，由于沒有關閉與井筒環空連接的放噴管線閥門，重泥漿由放噴管線噴出，內噴仍在繼續。22時4分左右，井噴完全失控，井場硫化氫氣味很濃。

22時30分左右，井隊人員開始撤離現場，疏散井場周邊群眾，隨后向110、120、119報警，并向當地政府通報情況。23時20分左右，鉆井隊派人返回井場，關閉了泥漿泵、柴油機、發電機，隨后全部撤離井場，并設立了警戒線。

二、搶險救災經過

23日23時左右，重慶市安全生產監管局接到川東北氣礦關于羅家16H井發生井噴險情、請市政府協調搶險車隊交通的報告，隨后轉報市政府值班室。

23時26分，重慶市人民政府值班室傳真通知開縣人民政府，要求立即組織相關部門趕赴事故現場，組織搶險救災。隨后，高橋鎮人民政府按照開縣人民政府辦公室和開縣安全生產監管局的要求，組織機關干部利用固定和移動電話撥打井場附近各村電話，通知人員撤離，組織群眾沿公路轉移。
23時50分左右，開縣人民政府負責人率有關部門負責人及消防官兵、警察、醫務人員趕赴現場，于24日凌晨2時左右到達高橋鎮，成立了現場指揮部，派出警車、救護車開大燈、鳴放警號沿公路往返行駛，用擴音器呼叫周圍山上居住的群眾轉移，組織突擊隊搜救中毒人員，并根據硫化氫氣體擴散情況，調集車輛，組織群眾繼續向外圍安全地點轉移。

接到事故報告后，鉆井二公司技術負責人于24日1時30分左右趕到事故現場；川東鉆探公司有關負責人率搶險人員于23日24時左右從重慶出發，24日10時30分到達高橋鎮。四川石油管理局23日22時30分左右接到事故報告，隨后要求羅家11H井、壩南1井停鉆，趕配壓井泥漿，協助疏散群眾，并會同西南油氣田分公司組織搶險物資、器材、車輛和防毒面具等。

24日上午，現場指揮部決定轉移井口5公里半徑范圍內的群眾，并繼續組織力量搜救；布置警戒線，防止群眾自發返家；設立臨時醫療點，開展緊急救治工作。

24日12時30分左右，執行搜救任務路過井場的川鉆12隊人員發現井口停噴，氣體從放噴管線噴出。14時左右，經派人核實，確認井口已經停噴，隨即由鉆井二公司組織點火，15時55分左右1#、3#放噴管線點火成功，險情得到控制。至此，未燃燒的含硫化氫天然氣已持續噴出了約18小時。
 

24日21時左右，重慶市人民政府副市長吳家農趕到前方警戒點（開縣天和鄉），成立了搶險救災指揮部。22時30分左右，中石油集團副總經理蘇某率有關人員及四川石油管理局有關負責人趕到事故現場，并立即查看了井場。

25日，搶險救災指揮部派出460名公安干警、武警官兵，組成20個搜救組，配備硫化氫報警器，進入井場附近開展搜救，發現大量死亡人員。

25日21時，國家安全生產監督管理局副局長孫華山趕到事故現場，查看井場情況。

26日1時左右，華建敏國務委員率國務院工作組趕到開縣，聽取事故情況匯報，部署搶險救災工作；重慶市委、市人民政府和國家安全生產監督管理局、中石油集團主要負責同志也相繼趕到開縣。

26日，為配合壓井工作，搶險救災指揮部決定全面清理現場，在井口5公里處設立警戒線，出動82個搜救組，對以井口為中心、5公里為半徑的近80平方公里地區實施逐戶搜救，將900多名仍滯留在危險區的群眾撤離至安全地帶。

在國務院工作組指導下，中石油集團研究制訂了詳細的壓井方案。27日9時36分正式開始壓井，11時壓井成功。從23日21時57分井噴開始，井噴失控過程持續約85小時。

三、事故原因及性質

（一）事故直接原因

1.井噴的直接原因

（1）起鉆前，泥漿循環時間嚴重不足。

（2）在起鉆過程中，沒有按規定灌注泥漿，且在長時間檢修頂驅后，沒有下鉆充分循環，排出氣侵泥漿，就直接起鉆。

（3）未能及時發現溢流征兆。

2.井噴失控的直接原因

在鉆柱中沒有安裝回壓閥，致使起鉆發生井噴時鉆桿內無法控制，使井噴演變為井噴失控。

3.事故擴大的直接原因

井噴失控后，未能及時采取放噴管線點火措施，以致大量含有高濃度硫化氫的天然氣噴出擴散，導致人員傷亡擴大。
 
（二）事故間接原因

1.現場管理不嚴，違章指揮。有關技術人員違反鉆井作業的相關規程和《羅家16H井鉆開油氣層現場辦公要求》，在本趟鉆具組合下放時，違章指揮卸掉回壓閥，井隊負責人和鉆井工程監督發現后沒有制止、糾正。沒有安排專人觀察泥漿灌入量和出口變化；錄井工嚴重失職，沒有及時發現灌注泥漿量不足的異常情況，且發現后沒有通知鉆井人員，也不向值班領導匯報；錄井隊負責人未按規定接班，對連續起鉆9柱未灌滿泥漿的異常情況不掌握。

2.安全責任制不落實，監督檢查不到位。四川石油管理局及其下屬單位沒有針對基層作業單位多且分散的特點，建立有效的安全管理機制；沒有依法在井隊配備專職安全管理人員；沒有及時向井隊派出井控技術監督；對川鉆12隊落實井控責任制等規章制度情況監督檢查不力。川東鉆探公司沒有將其與川東北氣礦簽訂的《安全生產合同》下發鉆井二公司、川鉆12隊貫徹落實。川東北氣礦及其派駐羅家16H井的鉆井工程監督人員未切實履行安全監督職責。

3.事故應急預案不完善，搶險措施不力。羅家16H井開鉆前，四川石油管理局及其下屬有關單位沒有按照法律法規的要求，組織制訂有效的包括羅家16H井井場周圍居民防硫化氫中毒措施的事故應急預案，井隊未按規定進行防噴演習，也未對井場周邊群眾進行必要的安全知識宣傳教育。事故發生后，四川石油管理局沒有及時報告中石油集團。有關單位負責人對硫化氫氣體彌漫的危害沒有引起高度重視，搶險救災指令不明確；未按規定安排專人在安全防護措施下監視井口噴勢，未及時采取放噴管線點火措施。

4.設計不符合標準要求，審查把關不嚴。羅家16H井鉆井地質設計沒有按照《含硫油氣田安全鉆井法》、《鉆井井控技術規程》等有關行業標準的規定，在設計書上標明井場周圍2公里以內的居民住宅、學校、廠礦等；有關人員在審查、批準鉆井地質設計時，把關不嚴。

5.安全教育不到位，職工安全意識淡薄。有關單位對職工安全培訓工作抓得不實，要求不嚴，井隊職工操作技能差，技術素質低。一些干部職工對井控工作不重視，存在嚴重麻痹和僥幸心理，對于高含硫高產天然氣水平井存在的風險及可能出現的嚴重情況，思想認識不足，沒有采取針對性的防范措施。

此外，事故發生在夜晚，群眾居住分散，交通通信條件差；當地為山區低洼地勢，空氣流通不暢也是導致大量人員傷亡的客觀因素。